1．第三类《医疗器械经营许可证》补发申请表（一式贰份，不得手工填写）。
2．营业执照副本复印件（核对原件）。分支机构还需要提供总公司营业执照副本复印件（核对原件）。
3．在四川日报（或华西都市报、成都日报、成都商报、成都晚报）上登载遗失声明的媒体原件；登报一个月后到窗口办理。
4.其他证明材料（提供遗失的第三类医疗器械经营许可证正副本复印件）。
5．经办人授权证明（要明确授权事项、经办人姓名、身份证号码等，并将经办人身份证正反面复印在证明件的正下方,授权的经办人要熟悉本企业申请事项情况）。
6．对所提交资料真实性的声明（请在声明中明确本次申请具体提交的资料项目）。
以上申请材料请提供两份，复印件加盖企业公章。提交材料应完整、清晰，使用A4纸打印，并将材料按目录顺序装入抽杆文件夹内，一并提供申请表格的电子文档。
第三类医疗器械经营许可证补发申请表
网上申报号：
企业名称 | (与营业执照名称一致，未取得营业执照与预核名通知书一致) | ||||||
许可证编号 | （原医疗器械经营企业许可证编号） | 发证日期 | （原医疗器械经营企业许可证 X年X月X日） | ||||
组织机构 代码 | （组织机构代码证书编码，未取得组织机构代码证书的不填写） | 有效期限 | （自X年X月X日至X年X月X日） | ||||
法定代表人 | (与营业执照法人一致) | 企业负责人 | （张三） | ||||
经营方式 | □批发□零售□批零兼营 | ||||||
经营模式 | □销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 | ||||||
住所 | （与营业执照住所一致，未取得营业执照的，与经营地址一致） | ||||||
经营场所 | （请与实际地址的门牌号码一致） | ||||||
库房地址 | （请与实际地址的门牌号码一致） | ||||||
经营范围 | 举例：Ⅲ类：6815注射穿刺器械，6821医用电子仪器设备等. 未经营“体外诊断试剂的”表述为6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂），如果经营“体外诊断试剂的”，请增加：6840体外诊断试剂 （以本公司实际经营范围为准，格式参照上述方式） | ||||||
联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 | ||
（李四） | （510XXXXXXXXXXXXXXX） | （13XXXXXXXXX） | （028-XXXXXXX） | （XXXXXXXX@XX.COM） | |||
补发 | 遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明: | ||||||
区（市）县食品药品监管部门意见 | （先到当地区（市）县药监局签字） 年月日（盖章） | ||||||
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 | |||||||
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
1、《医疗器械监督管理条例》（中国人民共和国国务院令第650号,2014年6月1日施行）第三十一条。
2、《医疗器械经营监督管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第,8号2014年10月1日施行）第二十四条。
第一步：申请人在成都市市场监督管理局网站上办事服务中网上预审栏填报申请事项内容。
第二步：网上预审通过后申请人向市政府政务中心市市场监督管理局窗口提交申请资料，材料齐全、符合法定形式的，予以受理；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场一次性告知申请人需要补正的全部材料并出具书面凭证，未履行告知义务的，自收到申请材料之日起即为受理。
第三步：经市市场监督管理局窗口审查符合法定条件的，由市市场监督管理局在第三类《医疗器械经营许可证》补发审查表中签署审查意见，当场作出是否补发决定，核发补发后的《医疗器械经营许可证》。
