医疗美容项目备案程序

一、备案提交材料

（一）《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

（二）《成都市卫生健康委员会医疗机构医疗美容项目核准申请表》纸质版及电子版；

（三）医疗美容项目相关医疗美容主诊医师名单及医师资格证书、医师执业、医师职称证书复印件；

（四）医疗机构开展医疗美容项目的自评报告；

（五）医疗美容项目备案承诺书；

（六）医疗美容项目专业技术人员名单；

以上所有材料一式二份，并加盖医疗机构公章。提交的资料请使用电子文档填写,以PDF格式扫描。

二、备案流程

（一）自本通知印发之日起，相关医疗机构新增医疗美容项目应按照要求填写《成都市医疗机构医疗美容项目核准申请表》（可登陆成都市医信所网站下载，网址：www.cdsyxxxs.org.cn）。

（二）发生以下任一情况，医疗机构应于30日内重新申请医疗美容项目备案：

1. 因医疗美容主诊医师发生变动，导致主诊医师核准技术项目内容与原备案项目不一致的；

2. 因医疗机构诊疗科目发生变更，导致医疗美容项目与原备案项目不一致的；

3. 其他原因导致医疗美容项目与原备案项目不一致的。

附件2

成都市卫生健康委员会

医疗美容项目核准申请表

医疗机构名称（章）：

填报日期：年 月 日

成都市卫生健康委员会制

说  明

1.请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。

2.《成都市医疗机构医疗美容项目核准申请表》需加盖单位公章。

3.表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。

4.表2、表3可复制。

5.提交的资料使用A4纸。

6.表3填写请参照原卫生部《医疗美容项目分级管理目录》（卫办医政发〔2009〕220号）项目目录填写，格式如下：

表1

医疗机构基本情况

表2

美容主诊医师配备情况

表3-1

-------可增加

表3-2

-------可增加

表3-3

-------可增加

表3-4

-------可增加

表4   

专科设备及手术间急救设备、器械清单

附件3

医疗美容项目分级管理备案回执

编号：成医美备（20**）***号

******医院：

你单位报我委的《医疗美容项目分级管理备案审核表》已收到，并已备案。请你单位严格按照《医疗美容服务管理办法》和《医疗美容项目分级管理目录》要求开展医疗美容服务工作。备案项目如下：

-------可增加

成都市卫生健康委员会

  年  月  日

承诺书

成都市锦江区卫生健康局：

根据《医疗美容服务管理办法》《医疗美容项目分级管理目录》等相关规定，我单位郑重承诺：所提交的《四川省医疗美容项目分级管理备案审批表》及相关备案资料真实有效，与实际开展的技术相符，如有不实不符，愿承担相应法律责任。

              承诺人：

                  单位名称（盖章）：

                    年  月  日