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四川省三级医院评审标准实施细则(2021年版)

2022-04-20 15:24:07 admin

四川省三级医院评审标准实施细则(2021年版)


为增强国家卫生健康委《三级医院评审标准(2020年版)》操作性,指导医院加强日常管理和质量持续改进,依据国家卫生健康委《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》制定本细则。


一、基本概况

本细则共设置3部分83节590条。适用于四川省各类三级医院,二级医院可参照使用。

第一部分前置要求。共设置4节30条,其中国家标准25条,结合本省实际增加5条,包括公共卫生职责(发热门诊规范建设和核酸检测能力)、不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、三级公立医院绩效考核、电子病历评级等方面。评审周期为四年,医院在评审周期内发生一项及以上情形的,延期一年评审。延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。

第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置5章55节377条,第一章资源配置与运行6节27条,第二章医疗服务能力与医院质量安全指标3节46条,第三章重点专业质量控制指标13节132条,第四章单病种(术种)质量控制指标51节255条,由医院自行选填31个单病种(术种),各监测5条指标(病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率,合计31节155条)。第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标2节17条,其中国家15项限制类医疗技术设置设为可选项,根据评审医院实际开展此类技术情况,纳入评审范围;从人体器官捐献、获取与移植技术中选取向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比、实现器官捐献的人数与院内死亡人数之比2项指标作为考核指标。

第三部分现场检查。共设置3章24节183条757款,包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容。其中,设置了22个条款为可选项,主要为医疗技术、分娩、手术、精神专科、传染病、介入、血液净化等相关内容。针对不同类别专科医院,参照医疗机构基本标准明确的设置内容进行评审。

二、赋分与计分规则

(一)赋分规则。实行“千分制”,即总分1000分,第一部分为一票否决项,第二部分600分,第三部分400分。第二部分在规模类和配置类指标方面,执行“全或无”规则,达到标准予以“满分”,否则计为“零分”;连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分,指标国家有明确规定的,采用国家规定的指标要求,若无则采用我省数据作为参考,部分指标可采取监测得分。第三部分按照现场检查的各条款符合程度给分。针对可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能自行决定即可开展的项目,相关医院根据实际情况可作为可选项,分子分母均不计入分值。

(二)评审结果判定规则。评审按照细则三个部分依次进行评价,评审过程中任意一个环节评价为“不合格”,则不进入下一环节,评审结果为“不合格”。采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式,判定相应等次必须同时满足以下两个条件:甲等,第二部分不低于85%、第三部分不低于90%;乙等,第二、三部分均不低于80%;否则判定为不合格。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低10个百分点。评审结果不合格的医院予“黄牌”警告,限期整改一年后再次评审,仍不合格的予“红牌”,取消原等次,按照“未定等”管理。

三、数据采集方式

医院评审数据采集依托于省卫生健康信息中心建立的“四川省医院等级评审数据采集系统”(简称“等评系统”)。等评系统数据采集有两种方式,一是各医疗机构已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统(简称“直报系统”)、四川省卫生健康人力资源管理系统(简称“人力资源系统”)中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据,将通过信息化手段直接导入等评系统,医疗机构不可修改;二是直报系统、人力资源系统暂未采集的数据,由各医疗机构在等评系统中直接填报。

四、现场核查原则与结果应用

(一)现场检查时将对部分前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据进行核查,核查数据比例不低于医疗机构上报数据的60%。

(二)医疗机构应当根据现场评审专家组的要求,按照数据核查准备指引提供相关资料备查。

(三)发现前置要求不属实,直接停止评审,评定为不合格;发现医疗服务能力与质量安全监测数据5项及以上不属实,则评审停止,评定为不合格。

目  录

第一部分 前置要求 8

一、依法设置与执业 8

二、公益性责任和行风诚信 10

三、安全管理与重大事件 10

四、综合管理 11

第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 12

第一章资源配置与运行数据指标 12

第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 13

第三章重点专业质量控制指标 15

第四章单病种(术种)质量控制指标 24

第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 32

第三部分 现场检查 38

第一章医院功能与任务 38

第二章临床服务质量与安全管理 46

第三章医院管理 117

第一部分  前置要求

一、依法设置与执业

(一)医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准(试行)》所要求的医院标准。

(二)违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》,伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》;医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定,未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录,擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围;政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构;医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室;非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

(三)违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》,使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

(四)违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》,违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动,造成严重后果;未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

(五)违反《中华人民共和国母婴保健法》,未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

(六)违反《人体器官移植条例》,买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动,未经许可开展人体器官获取与移植技术。

(七)违反《中华人民共和国献血法》,非法采集血液,非法组织他人出卖血液,出售无偿献血的血液。

(八)违反《中华人民共和国传染病防治法》,造成传染病传播、流行或其他严重后果;或其他重大医疗违规事件,造成严重后果或情节严重;卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位(以两年来最近一次评价结果为准)。

(九)违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料,造成严重后果。

(十)违反《医疗技术临床应用管理办法》,将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床,造成严重后果。

(十一)违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》,违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品,使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方,造成严重后果。

(十二)违反《放射诊疗管理规定》,未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作,造成严重后果。

(十三)违反《中华人民共和国职业病防治法》,未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责,造成严重后果。

(十四)违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》,违规发布医疗广告,情节严重。

(十五)其他重大违法、违规事件,造成严重后果或情节严重。

二、公益性责任和行风诚信

(一)应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

(二)应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。

(三)医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件,或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件(≥3人/起),造成重大社会影响。

(四)发生重大价格或收费违法事件,以及恶意骗取医保基金。

(五)违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求,提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果,情节严重。

三、安全管理与重大事件

(一)发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。

(二)发生重大医院感染事件,造成严重后果。

(三)发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。

(四)发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

(五)发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件,造成严重后果。

四、综合管理

(一)二级及以上综合医院、儿童专科医院、传染病专科医院发热门诊建设未达标;二级及以上综合医院、传染病专科医院新冠病毒核酸检测能力未达标。

(二)评审周期内医疗机构不良执业行为记分任意一年累计达到或超过12分;评审周期内三年累计达到或者超过36分。

(三)县级医院医疗服务能力评估结果,二级县级医院未达到基本标准,三级县级医院未达到推荐标准。

(四)参加评审前连续两年国家三级公立医院绩效考核国家监测指标等级未达到B级。

(五)电子病历系统应用水平分级评价三级医院未达到4级以上,二级医院未达到3级以上。

第二部分

医疗服务能力与质量安全监测数据

序号

评审要点

第一章 资源配置与运行数据指标

1

床位配置

核定床位数

2

实际开放床位数

3

平均床位使用率

4

卫生技术人员配备

卫生技术人员数与开放床位数比

5

全院护士人数与开放床位数比

6

病区护士人数与开放床位数比

7

医院感染管理专职人员数与开放床位数比

8

相关科室资源配置

急诊医学科

固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

9

固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例

10

重症医学科

重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

11

重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

12

重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

13

麻醉科

麻醉科医师数与手术间数比

14

麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

15

中医科

中医科开放床位数占医院开放床位数的比例

16

中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

17

中医科护士人数与中医科开放床位数比

18

康复医学科

康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

19

康复科医师人数与康复科开放床位数比

20

康复科康复师人数与康复科开放床位数比

21

康复科护士人数与康复科开放床位数比

22

感染性疾病科

固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

23

固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

24

感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例

25

可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例

26

运行指标

相关手术科室年手术人次占其出院人次比例

27

人员支出占业务支出的比重

28

科研指标

新技术临床转化数量

29

取得临床相关国家专利数量

30

其他指标

麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)

麻醉科医患比

31

急诊专业医疗质量控制指标(2015年版)

急诊科医患比

32

急诊科护患比

33

病理专业医疗质量控制指标(2015年版)

每百张病床病理医师数

34

每百张病床病理技术人员数

35

临床用血质量控制指标(2019年版)

每千单位用血输血专业技术人员数

36

护理专业医疗质量控制指标(2020年版)

床护比

儿科病区床护比

37

不同级别护士配置占比

病区5年以下护士占比

病区20年及以上护士占比                 

38

药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)

药学专业技术人员占比

39

每百张床位临床药师人数

第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标

40

医疗服务能力

收治病种数量(ICD-10四位亚目数量)

41

住院术种数量(ICD-9-CM-3四位亚目数量)

42

DRG-DRGs组数

43

DRG-CMI

44

DRG时间指数

45

DRG费用指数

46

医院质量指标

医院质量指标

年度国家医疗质量安全目标改进情况   

提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率

47

提高急性脑梗死再灌注治疗率

48

提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率

49

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率

50

提高静脉血栓栓塞症规范预防率

VTE风险评估率

采取恰当预防措施比率

51

提高病案首页主要诊断编码正确率

病案首页主要诊断编码正确率

病案首页主要诊断选择正确率

52

提高医疗质量安全不良事件报告率

床均医疗质量安全不良事件报告件数

每百名出院人次医疗质量安全不良事件报告件数

53

降低住院患者静脉输液使用率

54

降低血管内导管相关血流感染发生率

55

降低阴道分娩并发症发生率

56

患者住院总死亡率

57

新生儿患者住院死亡率

58

手术患者住院死亡率

59

住院患者出院后0-31天非预期再住院率

60

手术患者术后48小时内非预期重返手术室再次手术率

61

手术患者术后31天内非预期重返手术室再次手术率

62

ICD低风险病种患者住院死亡率(第一诊断为以下编码的患者,可以同时存在其他诊断)

63

DRGs低风险组患者住院死亡率

64

医疗安全指标(年度医院获得性指标)

医疗安全指标(年度医院获得性指标)

手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率

65

手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率

66

手术患者手术后败血症发生例数和发生率

67

手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率

68

手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率

69

手术患者手术后猝死发生例数和发生率

70

手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率

71

手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率

72

与手术/操作相关感染发生例数和发生率

73

手术过程中异物遗留发生例数和发生率

74

手术患者麻醉并发症发生例数和发生率

75

手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率

76

手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率

77

手术后急性肾衰竭发生例数和发生率

78

各系统/器官术后并发症发生例数和发生率

消化系统术后并发症发生例数和发生率

79

循环系统术后并发症发生例数和发生率

80

神经系统术后并发症发生例数和发生率

81

眼和附器术后并发症发生例数和发生率

82

耳和乳突术后并发症发生例数和发生率

83

肌肉骨骼系统术后并发症发生例数和发生率

84

泌尿生殖系统术后并发症发生例数和发生率

85

口腔系统术后并发症发生例数和发生率

86

植入物的并发症(不包括脓毒症)发生例数和发生率

心脏和血管植入物的并发症发生例数和发生率

87

泌尿生殖道植入物的并发症发生例数和发生率

88

骨科植入物的并发症发生例数和发生率

89

其他植入物的并发症发生例数和发生率

90

移植的并发症发生例数和发生率

91

再植和截肢的并发症发生例数和发生率

92

介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率

93

新生儿产伤发生例数和发生率

94

阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率

95

剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率

96

2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率

97

输注反应发生例数和发生率

98

输血反应发生例数和发生率

99

医源性气胸发生例数和发生率

100

住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率

101

住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率

102

住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率

103

住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率

104

临床用药所致的有害效应(不良事件)发生例数和发生率

全身性抗菌药物的有害效应发生例数和发生率

105

降血糖药物的有害效应发生例数和发生率

106

抗肿瘤药物的有害效应发生例数和发生率

107

抗凝剂的有害效应发生例数和发生率

108

镇痛药和解热药的有害效应发生例数和发生率

109

心血管系统用药的有害效应发生例数和发生率

110

X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应发生例数和发生率

111

血液透析所致并发症发生例数和发生率

第三章 重点专业质量控制指标

112

麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)

麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)

各ASA分级麻醉患者比例

P1级麻醉患者比例

P2级麻醉患者比例

P3级麻醉患者比例

P4级麻醉患者比例

113

急诊非择期麻醉比例

114

各类麻醉方式比例           

椎管内麻醉患者比例

插管全麻患者比例

非插管全麻患者比例

复合麻醉患者比例

其他麻醉方式患者比例

115

麻醉开始后手术取消率

116

麻醉后监测治疗室(PACU)转出延迟率

117

PACU入室低体温率

118

非计划转入ICU率

119

非计划二次气管插管率

120

麻醉开始后24小时内死亡率                               

121

麻醉开始后24小时内心跳骤停率                         

122

术中自体血输注率

123

麻醉期间严重过敏反应发生率                           

124

重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)

ICU患者收治率和ICU患者收治床

日率

ICU患者收治率

ICU患者收治床日率

125

急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内)

126

ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

127

ICU深静脉血栓(DVT)预防率

128

ICU患者预计病死率         

129

ICU患者标化病死指数

130

ICU非计划气管插管拔管率

131

ICU气管插管拔管后48h内再插管率

132

非计划转入ICU率

133

转出ICU后48h内重返率

134

急诊专业医疗质量控制指标(2015年版)

急诊各级患者比例

急诊Ⅰ级病情患者比例

急诊Ⅱ级病情患者比例

急诊Ⅲ级病情患者比例

急诊Ⅳ级病情患者比例

135

抢救室滞留时间中位数

136

急性心肌梗死(STEMI)患者平均门药时间及门药时间达标率

急性心肌梗死(STEMI)患者平均门药时间

急性心肌梗死(STEMI)患者门药时间达标率

137

急性心肌梗死(STEMI)患者平均门球时间及门球时间达标率

急性心肌梗死(STEMI)患者平均门球时间

急性心肌梗死(STEMI)患者门球时间达标率

138

急诊抢救室患者死亡率

139

急诊手术患者死亡率

140

ROSC成功率

141

临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版)

标本类型错误率

142

标本容器错误率

143

标本采集量错误率

144

血培养污染率

145

抗凝标本凝集率

146

检验前周转时间中位数

全部急诊标本的检验前周转时间中位数

全部门诊标本的检验前周转时间中位数

全部住院标本的检验前周转时间中位数

147

室内质控项目开展率                     

148

室内质控项目变异系数不合格率

149

室间质评项目参加率

150

室间质评项目不合格率

151

实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)

152

实验室内周转时间中位数

急诊生化(血钾)

急诊肌钙蛋白I或肌钙蛋白T

急诊血常规(白细胞计数)

急诊凝血(国际标准化比值INR)

门诊生化(血糖)

门诊生化(丙氨酸氨基转移酶)

门诊血常规(白细胞计数)

门诊尿常规

门诊凝血(APTT)

住院生化(丙氨酸氨基转移酶)

住院免疫(乙肝表面抗原)

住院血常规(白细胞计数)

153

检验报告不正确率

154

危急值通报率                             

155

危急值通报及时率                     

156

病理专业医疗质量控制指标(2015 年版)

病理专业医疗质量控制指标(2015 年版)

标本规范化固定率

157

HE染色切片优良率

158

免疫组化染色切片优良率

159

术中快速病理诊断及时率                   

160

组织病理诊断及时率                   

161

细胞病理诊断及时率                     

162

各项分子病理检测室内质控合格率

163

免疫组化染色室间质评合格率

164

各项分子病理室间质评合格率

165

细胞学病理诊断质控符合率                 

166

术中快速诊断与石蜡诊断符合率       

167

医院感染管理医疗质量控制指标(2015 年版)

医院感染发病(例次)率

168

医院感染现患(例次)率

169

医院感染病例漏报率

170

多重耐药菌感染发现率

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

耐万古霉素肠球菌(VRE)

耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)

耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)

171

多重耐药菌感染检出率

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

耐万古霉素肠球菌(VRE)

耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)

耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)

172

医务人员手卫生依从率

173

住院患者抗菌药物使用率

174

抗菌药物治疗前病原学送检率

175

I类切口手术部位感染率

176

血管内导管相关血流感染发病率                     

177

呼吸机相关肺炎发病率                             

178

导尿管相关泌尿系感染发病率                     

179

临床用血质量控制指标(2019 年版)

《临床输血申请单》合格率

180

受血者标本血型复查率                             

181

输血相容性检测项目室内质控率                     

182

输血相容性检测室间质评项目参加率

183

千输血人次输血不良反应上报例数                   

184

手术患者自体输血率

185

出院患者人均用血量

186

呼吸内科专业医疗质量控制指标(2019年版)

急性肺血栓栓塞症(PTE)患者确诊检查比例

187

急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例

188

急性PTE患者行危险分层相关检查比例

189

住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例

190

急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例

191

急性PTE患者住院病死率

192

急性PTE患者住院期间发生大出血比例

193

慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例

194

慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例

195

慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例

196

慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例

197

慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例

198

慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例

199

慢阻肺急性加重患者住院病死率

200

使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者病死率

201

住院成人社区获得性肺炎(CAP)患者进行CAP严重程度评估的比例

202

低危CAP患者住院比例

203

CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例

204

CAP患者住院病死率

205

住院CAP患者接受机械通气的比例

206

产科专业医疗质量控制指标(2019 年版)

剖宫产/初产妇剖宫产率

剖宫产率

初产妇剖宫产率

207

阴道分娩椎管内麻醉使用率

208

早产/早期早产率

早产率

早期早产率

209

巨大儿发生率

210

严重产后出血发生率

211

严重产后出血患者输血率                         

212

孕产妇死亡活产比

213

妊娠相关子宫切除率

214

产后或术后非计划再次手术率

215

足月新生儿5分钟Apgar评分<7分发生率

216

神经系统疾病医疗质量控制指标(2020 年版)

神经系统疾病医疗质量控制指标(2020 年版)

系统疾病医疗质量控制指标(2020 年版)

癫痫与惊厥癫痫持续状态

癫痫发作频率记录率

217

抗癫痫药物规范服用率

218

抗癫痫药物严重不良反应发生率

219

癫痫患者病因学检查完成率

220

癫痫患者精神行为共患病筛查率

221

育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率

222

癫痫患者择期手术在院死亡率

223

癫痫患者术后并发症发生率

224

癫痫患者术后病理明确率

225

癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率

226

惊厥性癫痫持续状态发作控制率

227

惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率

228

难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率

229

难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率

230

在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率

231

在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率

232

在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率

233

在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率

234

惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率

235

脑梗死

脑梗死

脑梗死患者神经功能缺损评估率

236

发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅CT影像学检查率

237

发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率

238

发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率

239

静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例

240

发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率

241

脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率

242

非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率

243

不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率

244

脑梗死患者住院7天内血管评价率

245

住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率

246

住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率

247

脑梗死患者吞咽功能筛查率

248

脑梗死患者康复评估率

249

出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率

出院时脑梗死患者抗栓治疗率

出院时脑梗死患者他汀类药物治疗率

250

出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压/降糖药物/抗凝治疗率

出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗率

出院时合并糖尿病的脑梗死患者降糖药物治疗率

出院时合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率

251

脑梗死患者住院死亡率

252

发病24小时内脑梗死患者血管内治疗率

253

发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率

254

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗90分钟内完成动脉穿刺率

255

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗60分钟内成功再灌注率

256

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率

257

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓塞发生率

258

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性颅内出血发生率

259

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率

发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后住院期间死亡率

260

帕金森病

住院帕金森病患者完成头颅MRI或CT检查率

261

住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率

262

住院帕金森病患者进行临床分期的比例

263

住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率

264

住院帕金森病患者运动并发症筛查率

265

住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率

266

住院帕金森病体位性低血压筛查率

267

合并运动并发症的住院帕金森病患者DBS适应症筛选评估率

268

住院帕金森病患者康复评估率

269

住院帕金森病患者焦虑症状和抑郁症状筛查率

270

颈动脉支架置入术

颈动脉支架置入术患者术前mRS评估率

271

颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率

272

颈动脉支架置入术手术指征符合率

无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率

症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率

273

颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率

颈动脉支架置入术患者术前双重抗血小板药物治疗率

颈动脉支架置入术患者术前他汀类药物治疗率

274

颈动脉支架置入术保护装置使用率

275

颈动脉支架置入术技术成功率

276

颈动脉支架置入术并发症发生率

277

颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率

颈动脉支架置入术患者出院双重抗血小板药物治疗率

颈动脉支架置入术患者出院他汀类药物治疗率

合并高血压的颈动脉支架置入术患者出院降压药物治疗率

合并糖尿病的颈动脉支架置入术患者出院降糖药物治疗率

278

颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率

颈动脉支架置入术患者术后住院期间卒中和死亡发生率

颈动脉支架置入术患者术后30天卒中和死亡发生率

279

脑血管造影术

脑血管造影术(DSA)前无创影像评估率

280

脑血管造影术中非离子型对比剂应用率

281

脑血管造影术造影时相完整率

282

脑血管造影术造影阳性率

283

脑血管造影术严重并发症发生率

284

脑血管造影术穿刺点并发症发生率

285

脑血管造影术死亡率

286

肾病专业医疗质量控制指标(2020年版)

肾病专业医疗质量控制指标(2020年版)

IgA肾病

肾活检患者术前检查完成率

287

肾脏病理切片染色规范率

288

IgA肾病患者病理分型诊断率

289

IgA肾病患者随访完成率

290

血液净化技术

血液净化技术

治疗室消毒合格率

血液透析治疗室消毒合格率

腹膜透析治疗室消毒合格率

291

透析用水生物污染检验合格率

透析用水细菌污染检验合格率

透析用水内毒素污染检验合格率

292

新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率                       

293

维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率                                 

294

维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率                         

295

血液透析患者尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(URR)控制率

296

腹膜透析患者尿素清除指数(Kt/V)及总内生肌酐清除率(Ccr)控制率

297

维持性血液透析患者的动静脉内瘘长期使用率

298

腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率

299

透析患者血常规定时检验率

维持性血液透析患者血常规定时检验完成率

腹膜透析患者血常规定时检验完成率

300

透析患者血液生化定时检验率

维持性血液透析患者血液生化定时检验完成率

腹膜透析患者血液生化定时检验完成率

301

透析患者全段甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成率

维持性血液透析患者iPTH定时检验完成率

腹膜透析患者iPTH 定时检验完成率

302

透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率

维持性血液透析患者血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率

腹膜透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率

303

透析患者高血压控制率

维持性血液透析患者高血压控制率

304

透析患者肾性贫血控制率

维持性血液透析患者肾性贫血控制率

腹膜透析患者肾性贫血控制率

305

透析患者血清白蛋白控制率

维持性血液透析患者血清白蛋白控制率

腹膜透析患者血清白蛋白控制率

306

护理专业医疗质量控制指标(2020年版)

护理专业医疗质量控制指标(2020年版)

每住院患者24小时平均护理时数

307

护士离职率

308

住院患者身体约束率

309

住院患者跌倒发生率

住院患者跌倒发生率

住院患者跌倒伤害占比

310

住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率

311

置管患者非计划拔管率

气管导管(气管插管、气管切开)非计划拔管率

经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率

导尿管非计划拔管率

中心静脉导管(CVC)非计划拔管率

经外周置入中心静脉导管(PICC)非计划拔管率

312

导管相关

感染发生率

经外周置入中心静脉导管(PICC)相关血流感染发生率

313

护理级别占比

特级护理占比

一级护理占比

二级护理占比

三级护理占比

314

药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)

处方审核率

门诊处方审核率

急诊处方审核率

315

住院用药医嘱审核率

316

静脉用药集中调配医嘱干预率                         

317

门诊处方点评率

318

门诊处方合格率

319

住院患者药学监护率

320

用药错误报告率                                   

321

严重或新的药品不良反应上报率                     

322

住院患者抗菌药物使用情况

住院患者抗菌药物使用强度

住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比

Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

323

住院患者静脉输液使用率

324

住院患者中药注射剂静脉输液使用率

325

急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率

326

住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率

第四章 单病种(术种)质量控制指标

327

急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院)

病例上报率

328

平均住院日

329

次均费用

330

病死率

331

手术患者并发症发生率

332

心力衰竭

病例上报率

333

平均住院日

334

次均费用

335

病死率

336

手术患者并发症发生率

337

冠状动脉旁路移植术

病例上报率

338

平均住院日

339

次均费用

340

病死率

341

手术患者并发症发生率

342

房颤

病例上报率

343

平均住院日

344

次均费用

345

病死率

346

手术患者并发症发生率

347

主动脉瓣置换术

病例上报率

348

平均住院日

349

次均费用

350

病死率

351

手术患者并发症发生率

352

二尖瓣置换术

病例上报率

353

平均住院日

354

次均费用

355

病死率

356

手术患者并发症发生率

357

房间隔缺损手术

病例上报率

358

平均住院日

359

次均费用

360

病死率

361

手术患者并发症发生率

362

室间隔缺损手术

病例上报率

363

平均住院日

364

次均费用

365

病死率

366

手术患者并发症发生率

367

脑梗死(首次住院)

病例上报率

368

平均住院日

369

次均费用

370

病死率

371

手术患者并发症发生率

372

短暂性脑缺血发作

病例上报率

373

平均住院日

374

次均费用

375

病死率

376

手术患者并发症发生率

377

脑出血

病例上报率

378

平均住院日

379

次均费用

380

病死率

381

手术患者并发症发生率

382

脑膜瘤(初发,手术治疗)

病例上报率

383

平均住院日

384

次均费用

385

病死率

386

手术患者并发症发生率

387

胶质瘤(初发,手术治疗)

病例上报率

388

平均住院日

389

次均费用

390

病死率

391

手术患者并发症发生率

392

垂体腺瘤(初发,手术治疗)

病例上报率

393

平均住院日

394

次均费用

395

病死率

396

手术患者并发症发生率

397

急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(初发,手术治疗)

病例上报率

398

平均住院日

399

次均费用

400

病死率

401

手术患者并发症发生率

402

惊厥性癫痫持续状态

病例上报率

403

平均住院日

404

次均费用

405

病死率

406

手术患者并发症发生率

407

帕金森病

病例上报率

408

平均住院日

409

次均费用

410

病死率

411

手术患者并发症发生率

412

社区获得性肺炎(成人,首次住院)

病例上报率

413

平均住院日

414

次均费用

415

病死率

416

手术患者并发症发生率

417

社区获得性肺炎                      (儿童,首次住院)

病例上报率

418

平均住院日

419

次均费用

420

病死率

421

手术患者并发症发生率

422

慢性阻塞性肺疾病(急性发作,住院)

病例上报率

423

平均住院日

424

次均费用

425

病死率

426

手术患者并发症发生率

427

哮喘(成人,急性发作,住院)

病例上报率

428

平均住院日

429

次均费用

430

病死率

431

手术患者并发症发生率

432

哮喘(儿童,住院)

病例上报率

433

平均住院日

434

次均费用

435

病死率

436

手术患者并发症发生率

437

髋关节置换术

病例上报率

438

平均住院日

439

次均费用

440

病死率

441

手术患者并发症发生率

442

膝关节置换术

病例上报率

443

平均住院日

444

次均费用

445

病死率

446

手术患者并发症发生率

447

发育性髋关节发育不良                (手术治疗)

病例上报率

448

平均住院日

449

次均费用

450

病死率

451

手术患者并发症发生率

452

剖宫产

病例上报率

453

平均住院日

454

次均费用

455

病死率

456

手术患者并发症发生率

457

异位妊娠(手术治疗)

病例上报率

458

平均住院日

459

次均费用

460

病死率

461

手术患者并发症发生率

462

子宫肌瘤(手术治疗)

病例上报率

463

平均住院日

464

次均费用

465

病死率

466

手术患者并发症发生率

467

肺癌(手术治疗)

病例上报率

468

平均住院日

469

次均费用

470

病死率

471

手术患者并发症发生率

472

甲状腺癌(手术治疗)

病例上报率

473

平均住院日

474

次均费用

475

病死率

476

手术患者并发症发生率

477

乳腺癌(手术治疗)

病例上报率

478

平均住院日

479

次均费用

480

病死率

481

手术患者并发症发生率

482

胃癌(手术治疗)

病例上报率

483

平均住院日

484

次均费用

485

病死率

486

手术患者并发症发生率

487

结肠癌(手术治疗)

病例上报率

488

平均住院日

489

次均费用

490

病死率

491

手术患者并发症发生率

492

宫颈癌(手术治疗)

病例上报率

493

平均住院日

494

次均费用

495

病死率

496

手术患者并发症发生率

497

糖尿病肾病

病例上报率

498

平均住院日

499

次均费用

500

病死率

501

手术患者并发症发生率

502

终末期肾病血液透析

病例上报率

503

平均住院日

504

次均费用

505

病死率

506

手术患者并发症发生率

507

终末期肾病腹膜透析

病例上报率

508

平均住院日

509

次均费用

510

病死率

511

手术患者并发症发生率

512

舌鳞状细胞癌(手术治疗)

病例上报率

513

平均住院日

514

次均费用

515

病死率

516

手术患者并发症发生率

517

腮腺肿瘤(手术治疗)

病例上报率

518

平均住院日

519

次均费用

520

病死率

521

手术患者并发症发生率

522

口腔种植术

病例上报率

523

平均住院日

524

次均费用

525

病死率

526

手术患者并发症发生率

527

原发性急性闭角型青光眼              (手术治疗)

病例上报率

528

平均住院日

529

次均费用

530

病死率

531

手术患者并发症发生率

532

复杂性视网膜脱离(手术治疗)

病例上报率

533

平均住院日

534

次均费用

535

病死率

536

手术患者并发症发生率

537

围手术期预防感染

病例上报率

538

平均住院日

539

次均费用

540

病死率

541

手术患者并发症发生率

542

围手术期预防深静脉血栓栓塞

病例上报率

543

平均住院日

544

次均费用

545

病死率

546

手术患者并发症发生率

547

住院精神疾病

病例上报率

548

平均住院日

549

次均费用

550

病死率

551

手术患者并发症发生率

552

中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症

病例上报率

553

平均住院日

554

次均费用

555

病死率

556

手术患者并发症发生率

557

感染性休克早期治疗

病例上报率

558

平均住院日

559

次均费用

560

病死率

561

手术患者并发症发生率

562

儿童急性淋巴细胞白血病(初始诱导化疗)

病例上报率

563

平均住院日

564

次均费用

565

病死率

566

手术患者并发症发生率

567

儿童急性早幼粒细胞白血病(初始化疗)

病例上报率

568

平均住院日

569

次均费用

570

病死率

571

手术患者并发症发生率

572

甲状腺结节(手术治疗)

病例上报率

573

平均住院日

574

次均费用

575

病死率

576

手术患者并发症发生率

577

HBV感染分娩母婴阻断

病例上报率

578

平均住院日

579

次均费用

580

病死率

581

手术患者并发症发生率

第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标

582

国家限制类医疗技术

国家限制类医疗技术

国家限制类医疗技术

国家限制类医疗技术

国家限制类医疗技术

国家限制类医疗技术

造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标(2017年版)

造血干细胞移植适应证符合率

583

异基因造血干细胞移植植入率

584

重度(Ⅲ-Ⅳ度)急性移植物抗宿主病发生率

585

慢性移植物抗宿主病发生率

586

异基因造血干细胞移植相关死亡率

587

异基因造血干细胞移植总体生存率

588

异基因造血干细胞移植无病生存率

589

平均住院日

590

平均住院费用

591

平均住院药费

592

同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标(2017年版)

胰岛纯度

593

总胰岛当量

594

胰岛活率

595

胰岛产物微生物培养阳性率

596

胰岛产物内毒素超标率

597

围手术期并发症发生率

598

术后死亡率

599

患者随访率

同种胰岛移植治疗后1年内随访率

同种胰岛移植治疗后3年内随访率

同种胰岛移植治疗后5年内随访率

600

移植后有效率(1年、3年、5年)

同种胰岛移植治疗后1年随访移植后有效率

同种胰岛移植治疗后3年随访移植后有效率

同种胰岛移植治疗后5年随访移植后有效率

601

同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标(2017年版)

各类来源移植物比例                         

602

术中移植物微生物培养阳性率

603

围手术期并发症发生率

604

移植后临床满意率

605

移植后影像学和电生理学评估优良率

606

微创手术比例

607

患者随访率

1年内患者随访率

3年内患者随访率

5年内患者随访率

608

同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标(2017年版)

供体使用率

609

成分供体使用率

同种异体角膜内皮移植供体使用率

同种异体穿透角膜移植供体使用率

同种异体板层角膜移植供体使用率

同种异体角膜缘干细胞移植供体使用率

610

同种异体角膜移植成功率

611

角膜植片透明率

612

角膜原发疾病控制率

613

并发症发生率

614

术后视力提高率

615

诊断符合率

616

患者随访率

同种异体角膜移植术后1年患者随访率

同种异体角膜移植术后3年患者随访率

617

角膜组织存活率(1年、3年)

角膜组织存活率(1年)

角膜组织存活率(3年)

618

同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标(2017年版)

深度创面比例                             

619

异体移植皮肤面积比例

620

异体移植皮肤成活率

621

异体移植皮肤感染率

622

自异体皮肤混合移植率                     

623

救治成功率

624

活体供体供皮区平均愈合时间

625

活体供体供皮区并发症发生率

626

活体供体平均住院日

627

受体平均住院日

628

性别重置技术临床应用质量控制指标(2017年版)          (不适用)

术中输血率

629

术后输血率

630

术中自体血输注率

631

手术对象满意度

632

术后1年随访率

633

术后2周内感染率

634

尿瘘发生率

635

再造尿道狭窄率

636

再造阴道狭窄率

637

直肠阴道瘘发生率

638

皮瓣坏死发生率

639

术后1周内死亡率

640

质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)          (不适用)

适应证符合率

641

病理诊断率

642

临床TNM分期比例

643

MDT执行率

644

知情同意书签署率

645

治疗方案完成率

646

不良反应发生率

647

6个月内死亡率

648

患者随访率(1年、2年、5年)

质子或重离子放射治疗后1年患者随访率

质子或重离子放射治疗后2年患者随访率

质子或重离子放射治疗后5年患者随访率

649

在线IGRT使用率

650

输出射束精度达标率

651

输出剂量精度达标率

652

能量精度达标率

653

放疗计划三维验证达标率

654

设备开机率(半年、1年)

设备半年开机率

设备1年开机率

655

放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)

放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)

植入指征正确率

656

术前制订治疗计划率

657

术后放射剂量验证率

658

术中及术后30天内主要并发症发生率

穿刺相关主要并发症总发生率

感染发生率

出血发生率

气胸发生率

神经损伤发生率

放射性损伤相关主要并发症总发生率

放射性皮肤溃疡发生率

放射性肺炎发生率

放射性脊髓炎发生率

放射性膀胱炎发生率

放射性肠炎发生率

放射性脑坏死发生率

659

放射性粒子植入治疗有效率

660

术后30天内全因死亡率

661

患者随访率

放射性粒子植入治疗后半年内患者随访率

放射性粒子植入治疗后半年到2年内患者随访率

放射性粒子植入治疗后2年到5年内患者随访率

放射性粒子植入治疗后5年以上患者随访率

662

患者术后生存率(2个月、4个月、半年、1年、2年)

放射性粒子植入治疗后2个月患者生存率

放射性粒子植入治疗后4个月患者生存率

放射性粒子植入治疗后半年患者生存率

放射性粒子植入治疗后1年患者生存率

放射性粒子植入治疗后2年患者生存率

663

肿瘤深部热疗和全身热疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)

适应证符合率

664

肿瘤热疗治疗温度和时间选择正确率

665

围手术期并发症发生率

666

术后死亡率

667

实体肿瘤热疗有效率与控制率

实体肿瘤热疗有效率

实体肿瘤热疗控制率

668

实体肿瘤坏死率

669

胸(腹、盆)腔积液消退率

670

患者生活质量改善率

671

肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)

肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)

肿瘤消融治疗指征正确率

672

肿瘤消融治疗完成率

673

肿瘤消融治疗后临床症状有效缓解率

674

肿瘤消融治疗后局部病灶有效控制率

675

肿瘤消融治疗后30天内严重并发症发生率

676

肿瘤消融治疗后30天内死亡率

677

患者随访率(6月、1年、2年、3年、5年)

患者术后生存率(6月、1年、3年、5年)

肿瘤消融治疗后6月患者随访率

肿瘤消融治疗后1年患者随访率

肿瘤消融治疗后2年患者随访率

肿瘤消融治疗后3年患者随访率

肿瘤消融治疗后5年患者随访率

678

患者术后6个月生存率

患者术后1年生存率

患者术后3年生存率

患者术后5年生存率

679

平均住院日

680

心室辅助技术临床应用质量控制指标(2017年版)

心室辅助技术应用适应证选择正确率

681

心室辅助装置有效撤除率                       

682

术后30天死亡率

683

心室辅助转换心脏移植率                       

684

术中及术后30天内主要并发症发生率

血源性感染发生率

出血发生率

溶血发生率

血栓栓塞发生率

右心功能衰竭发生率

神经系统并发症发生率

肾功能衰竭发生率

机械故障发生率

685

术后随访率(1年、3年)

术后1年随访率

术后3年随访率

686

患者术后生存率(1年、3年)

患者术后生存率(1年)

患者术后生存率(3年)

687

人工智能辅助诊断技术临床应用质量控制指标(2017年版)

诊断准确率

688

信息采集准确率

689

人工智能辅助诊断平均时间

690

人工智能辅助诊断增益率

诊断准确率增益率

日人均诊断量增益率

诊断平均时间增益率

691

人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标(2017年版)

平均术前准备时间

692

平均手术时间

693

重大并发症发生率

694

手术中转率

695

术中设备不良事件发生率

696

术中及术后死亡率

697

各专业月手术量及人工智能辅助治疗技术比例               

698

平均住院日

699

颅颌面畸形颅面外科矫治技术临床应用质量控制指标(2017年版)

医患比

700

各类手术患者比例         

颅眶外科手术患者比例

正颌外科手术患者比例

面部骨轮廓手术患者比例

701

正颌术前正畸比例                         

702

颅眶外科手术术前CT检查率

703

术前计算机辅助设计系统使用率

正颌外科术前计算机辅助设计系统使用率

面部骨轮廓术前计算机辅助设计系统使用率

704

意外骨折发生率

705

输血率

706

术中自体血输注率

707

失血性休克发生率

708

术后并发症发生率

术后面神经损伤发生率

术后视神经损伤发生率

术后下牙槽神经损伤发生率

术后伤口感染发生率

术后固定夹板松脱、折断发生率

术后脑脊液漏发生率

术后颅内感染发生率

709

非计划二次手术率

710

术后抢救率、术后抢救成功率

术后抢救率

术后抢救成功率

711

术中及术后死亡率

712

口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标(2017年版)

诊断符合率

713

术后手术部位感染率

714

术后血肿手术探查率

715

血管危象手术探查率

716

手术探查后皮瓣成活率

717

术后脑脊液漏发生率

718

术后颅内感染发生率

719

术后全身系统严重并发症发生率

720

术后抢救率、术后抢救成功率

术后抢救率

术后抢救成功率

721

术后死亡率

722

人体器官捐献、获取与移植技术

向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比                                                     

723

实现器官捐献的人数与院内死亡人数比                     

第三部分  现场检查

第一章  医院功能与任务

一、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划

标准序号

评审要点

评分方法

(一)医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划(2分)。

【标准概述】医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划中关于医疗机构设置的定位和要求。

1.1

医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生健康行政部门规定设置“三级医院基本标准”全部要求。

未达到“基本标准”(一项以上)减0.3分。

1.2

医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合本区域政府卫生发展规划。

医院功能、任务与目标不符合本区域政府卫生发展规划,减1分。

1.3

医院宗旨、愿景与目标及功能任务,应用多种途径有效地教育全体员工,并向患者、社会宣传。

无向员工、患者、社会宣传的资料,减0.2分。

1.4

全院各部门和职工共同讨论参与制定医院宗旨、愿景与目标及功能任务并知晓内涵,能被患者感受和认可。

1.无共同讨论参与制定资料,减0.2分。

2.现场抽问1-3名员工,是否知晓相关内容,每1例知晓内容低于50%减0.1分,知晓内容低于75%减0.05分。

3.无资料减0.1分。

1.5

各项工作围绕功能任务开展,并取得成效。

无支持材料减0.2分。

(二)制定医院中长期规划与年度计划,医院规模和发展目标与医院的功能任务一致(2分)。

【标准概述】根据医院的功能任务,明确医院规模和发展目标,制定医院中长期规划以及年度计划。

2.1

医院制定了中长期规划和院科两级年度计划。

2.1.1

根据医院宗旨、愿景与目标及功能任务,明确医院规模,制定医院中长期规划以及年度计划。

未制定医院中长期规划以及年度计划不得分。

2.1.2

根据医院各计划制定部门、科室的年度计划。

抽查2-3个部门或科室:

1.未制定年度计划不得分。

2.计划内容不完整减0.1分。

3.计划未执行落实减0.1分。

2.2

医院中长期规划以及年度计划制定内容及过程合理。

2.2.1

医院的中长期规划以及年度计划征求职工意见,由各部门参与共同制定,并经过职工代表大会讨论通过。

1.医院中长期规划以及年度计划未征求职工意见,减0.1分。

2.各部门未参与制定规划或年度计划减0.1分。

3.医院规划与年度计划未经职工代表大会讨论减0.2分。

2.2.2

规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。

医院规划内容不全减0.5分。

2.2.3

根据规划,医院分年度制定了合理且内容详实的计划。

医院年度计划未能实现规划任务,年度之间计划脱节减0.2分

2.3

医院对中长期规划与年度计划进行了广泛培训并做到了不断改进。

2.3.1

医院就中长期规划与年度计划对全院员工进行了培训。

无培训开展相关资料减0.2分。

2.3.2

医院对年度计划实施情况进行了分析、总结,并提出改进措施。

无年度工作总结减0.2分。

2.3.3

持续改进有成效,中长期规划得到落实。

1.无中长期规划总结减0.2分。

2.中长期规划任务落实不到位减0.1分。

(三)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力(2分)。(精神病专科医院和口腔专科医院,3.1.2可选)

【标准概述】承担区域内急危重症和疑难疾病的诊疗。急诊科独立设置,重症医学科(ICU)床位能够满足需求,设施设备齐全,影像与介入诊疗等可提供24小时急诊诊疗服务;临床科室一、二级诊疗科目设置、人才梯队与诊疗技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准;医技科室能满足临床科室需求,项目设置、人才梯队与技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准。

3.1

承担区域内急危重症和疑难疾病的诊疗。急诊科独立设置,ICU床位能够满足需求,设施设备齐全,影像与介入诊疗等可提供24小时急诊诊疗服务。

3.1.1

急诊科(室)独立设置,人才梯队合理;急诊科(室)主任应具备副高及以上专业技术职称;护士长应当具备主管护师及以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验。

1.急诊科(室)未独立设置不得分。

2.急诊科(室)主任任职资格未达标减0.2分。

3.急诊科(室)护士长任职资格未达标减0.1分。

3.1.2

ICU床位数(含所有专业ICU)占医院总床位数>2%;重症医学科主任应具备副高及以上专业技术职称,护士长应当具备主管护师及以上任职资格和2年以上重症监护工作经验。

1.ICU床位数不足2%,减0.1分。

2.ICU主任任职资格未达标减0.2分。

3.ICU护士长任职资格未达标减0.1分。

3.1.3

介入诊疗、检验、医学影像(X线摄影、CT、超声)、血库和药房24小时为急诊提供及时服务。急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不超过30分钟。

1.介入诊疗、检验、医学影像(X线摄影、CT、超声)、血库和药房未提供24小时服务减0.2分。

2.急诊常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间超过30分钟减0.1分。

3.1.4

有承担区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设备设施,急救设备器材齐全、完好、处于备用状态,有定期的检查维护,定点放置,符合规定数量。

1.急救设备器材不全减0.2分。

2.未处于备用状态减0.2分。

3.未定点放置或无定期检查维护记录减0.1分。

3.2

一、二级诊疗科目设置、人才梯队与诊疗技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列;医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准。

3.2.1

临床一、二级诊疗科目设置符合卫生健康行政部门规定的三级医院基本标准,并与执业许可登记相符合;临床科室主任100%具有副高及以上职称,其中正高职称≥70%。

1.查看临床已开展的诊疗科目(含一、二级诊疗科目)的清单,与执业许可证登记不相符减0.2分。

2.临床科室主任职称不达标减0.2分。

3.2.2

医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准;医技科室主任100%具有副高及以上职称,其中正高职称≥70%。

核查医院医技科室的设置、开展的检查检验项目清单。

1.不符合相关规定或不能满足临床需求减0.2分。

2.医技科室主任职称不达标减0.2分。

3.2.3

医院有省级及以上卫生健康行政部门批准的临床重点专(学)科、区域医疗中心、质控中心合计≥3个。

省级及以上临床重点专(学)科、区域医疗中心、质控中心总量不达标减0.2分。

二、坚持医院的公益性,把社会效益放在首位,履行相应的社会责任和义务

标准序号

评审要点

评分方法

(四)坚持医院的公益性,履行相应的社会责任和义务(2分)。

【标准概述】破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效缓解群众看病难、看病贵问题。

4.1

医院建有合理的运行机制。

4.1.1

医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民健康权益放在第一位。

医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划之一未体现医院公益性减0.3分。

4.1.2

建立保障基本医疗服务的相关制度与规范。

1.未建立相关制度不得分。

2.无规范减0.5分。

4.1.3

有“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

改善质量、优化服务、降低成本、控制费用方面建立措施不齐全减0.5分。

4.2

构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,缓解群众看病难、看病贵问题。

4.2.1

参加并完成各级卫生健康行政部门制定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

卫生健康行政部门下达的项目有未完成项的减0.5分。

4.2.2

医院对基本医疗服务、政府指令性工作有总结。

无总结减0.2分。

4.2.3

公立医院特需床位的比例不超过总床位数的10%,特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。

1.比例超出总床位数的10%减0.3分。

2.比例超出门诊总诊次的10%减0.2分。

(五)根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练(4分)。

【标准概述】根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规要求承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告和预防等任务是每个医疗机构坚持医院的公益性,把社会效益放在首位,应该履行相应的社会责任和义务。建立和提升对传染病疫情和公共卫生事件的应急处置与应对能力必须定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。

5.1

成立公共卫生工作委员会、设立公共卫生科(人员不少于3人)与配备专(兼)职疾控监督员负责传染病与食源性疾病疫情报告管理工作等公共卫生职责的落实。

1.未设立公共卫生工作委员会减0.1分。

2.无专职管理部门(公共卫生科)减0.1分。

3.直接从事疾病预防控制工作的人员少于3人减0.1分。

4.未设立专(兼)职疾控监督员减0.1分。

5.未落实专门部门与人员负责公共卫生职责减0.1分。

6.无相关工作和活动记录减0.1分。

5.2

制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程,相关人员知晓有关规定。传染病报告登记项目完整,传染病报告率100%。

1.未建立相关制度不得分。

2.未建立有关流程减0.1分。

3.抽问1-3名科室医务人员,是否知晓相关内容,每1例知晓内容低于50%减0.1分,知晓内容低于75%减0.05分。

4.监测与报告信息登记不全减0.1分。

5.发生传染病漏报或迟报减0.3分。

5.3

改造升级医院信息系统(HIS),与四川省法定传染病数据交换平台等对接,实现法定传染病、慢性病、死因等监测信息报告数据自动交换。

1.HIS未能与四川省法定传染病数据交换平台等系统对接减0.1分。

2.HIS未实现法定传染病监测信息报告数据自动交换减0.1分。

3.HIS未实现慢性病监测信息报告数据自动交换减0.1分。

4.HIS未实现死因监测信息报告数据自动交换减0.1分。

5.4

定期组织医务人员进行传染病与食源性疾病疫情监测信息报告、防治知识等医院公共卫生职责相关的培训;开展公卫人员与临床人员交叉培训。医务人员掌握公共卫生有关防治政策、知识和技能。

1.未建立培训制度不得分。

2.培训未全员覆盖减0.1分。

3.培训记录和资料不完全减0.1分。

4.抽问1-3名科室医务人员,是否知晓相关内容,每1例知晓内容低于50%减0.1分,知晓内容低于75%减0.05分。

5.5

根据传染病疫情制定演练方案,实时开展传染病处置演练,并有演练记录。

1.未实时开展演练减0.1分。

2.演练记录不完整减0.1分。

3.对发现的问题未实施整改减0.1分。

5.6

对本单位内被传染病或食源性疾病病原体污染的场所、物品以及医疗废物(无条件集中处置)实施消毒和无害化处置。

处置不规范减0.2分。

5.7

主管部门对传染病与食源性疾病的管理进行定期监督检查。

1.无主管部门监管记录减0.1分。

2.无相应整改记录减0.1分。

(六)按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,优先合理使用基本药物(2分)。

【标准概述】医疗机构应严格按照相关法律法规及医疗机构药品使用管理规定,规范医师处方行为,优先合理使用基本药物。

6.1

贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

1.未贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的规定不得分。
2.未贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的监督体系,每一项减0.1分。

6.2

《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”,有相应的采购、库存量。

1.《国家基本药物目录》中的品种未优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”减0.3分。
2.《国家基本药物目录》的药品未按规定设立相应的采购、库存量的减0.3分。

6.3

对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省级卫生健康行政部门的规定。

1.门诊患者使用国家基本药物的比例不符合省级卫生健康行政部门的规定的减0.3分。
2.住院患者使用国家基本药物的比例不符合省级卫生健康行政部门的规定减0.3分。

6.4

科室对医师使用国家基本药物情况有自查;主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈;持续改进有成效,国家基本药物在医院能够优先合理使用。

1.科室未按规定开展自查工作的减0.3分。

2.主管部门未定期对国家基本药物使用情况有检查、分析、反馈的,每一项减0.1分。

3.国家基本药物未在医院优先合理使用的减0.3分。

三、促进医疗资源下沉,完成政府指令性任务

标准序号

评审要点

评分方法

(七)加强医联体建设,实行分级诊疗,建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,提升医联体内基层医疗机构服务能力,促进优质医疗资源扩容和下沉(2分)。

【标准概述】医联体包括但不限于城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网。医院应当设立专/兼职管理部门或专职人员负责统筹医联体规划建设;建立双向转诊体系,制定双向转诊制度,优化双向转诊流程,完善考核评估机制;充分发挥三级医院技术辐射带动作用,加强对成员单位的指导,通过专科共建、教育培训、科研项目协作等多种方式,重点帮扶提升成员单位医疗服务能力与管理水平,促进优质医疗资源扩容和下沉。

7.1

医院应当设立专/兼职管理部门或专职人员负责统筹医联体规划建设;建立双向转诊体系,制定双向转诊制度,优化双向转诊流程,完善考核评估机制。

7.1.1

城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网等牵头医院,应当设立专/兼职管理部门或专人负责管理,统筹医联体管理工作。

未设立专/兼职管理部门或专人负责管理减0.2分。

7.1.2

医院建立医联体管理制度、实施方案等,明确医联体成员单位之间的责任、权利和义务,建立利益共享机制,有具体的目标和任务计划。

1.未建立制度不得分。

2.无实施方案减0.2分。

3.无具体的目标和计划减0.2分。

7.1.3

制定双向转诊制度,优化转诊流程,明确转诊的指征、条件,实施转诊评估,加强转诊患者的交接,传递完善的转诊信息,为双向转诊患者提供连续性医疗服务。

1.未建立双向转诊制度不得分。

2.转诊流程不完善减0.2分。

7.1.4

从组织管理、双向转诊、服务满意度等方面建立考核标准及评估机制;有转诊患者信息台账,对双向转诊结果追踪随访,定期进行分析、评价;转诊单位间有定期联席会议制度,对工作有总结、反馈及改进。

1.未建立考核标准与考评评估机制减0.2分。

2.医院无定期分析、评价减0.1分。

3.无联席会议制度不得分。

4.无转诊工作台账和定期总结或改进措施减0.2分。

7.2

充分发挥三级医院技术辐射带动作用,加强对成员单位的指导,通过专科共建、教育培训、科研项目协作等多种方式,重点帮扶提升成员单位医疗服务能力与管理水平,促进优质医疗资源扩容和下沉。

7.2.1

发挥三级医院对成员单位的指导。

1.未建立派驻人员管理制度不得分。

2.未派驻帮扶人员减0.2分。

7.2.2

接收成员单位的进修教育>5人次/年,培训结束后,按照培训目标经牵头医院考核合格,返院后能独立开展业务。

1.接收成员单位人员进修培训人数不达标减0.2分。

2.考核不合格或返院后不能独立开展业务减0.2分。

7.2.3

通过专科共建、教育培训、科研项目协作等多种方式,重点帮扶提升成员单位医疗服务能力与管理水平。开展教学培训≥6次/年,指导成员单位开展新技术、新项目或适宜性技术平均≥2项/年,指导获批市州及以上科研项目≥1项/年。

1.开展教学培训不达标减0.2分。

2.指导开展新技术、新项目或适宜性技术不达标减0.2分。

3.指导科研项目不达标减0.2分。

(八)将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,由专人负责(3.1分)。

【标准概述】对口支援是指支援医院与受援医院结成长期稳定的对口支援和协作关系,帮助受援医院提高服务能力和水平,改善和加强管理。主要从医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面来实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶,将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,由专人负责。

8.1

将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,由专人负责。

8.1.1

支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制管理;有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

1.未纳入院长目标责任制管理减0.2分。

2.无专门部门和人员负责下级医院支援协调工作减0.2分。

8.1.2

制订工作计划和方案,有明确年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等,签订对口支援协议书并切实履行。

1.无工作计划和方案,或方案内容和目标不明确减0.2分。

2.未按照计划方案执行减0.2分。

8.1.3

建立慢性病(含地方病)管理组织构架,体现慢性病分级分类管理。根据本地区社区卫生现状及慢性病现状,制订推进慢性病(含地方病)健康教育、规范服务、定期随访、综合管理的行动方案。

1.无慢性病(含地方病)管理组织构架文件,或未体现慢性病分级分类管理减0.2分。

2.无慢病(含地方病)管理行动方案减0.2分。

8.1.4

开展死亡病例报告、重点慢性病(肿瘤、心脑血管事件、慢阻肺)及伤害发病报告和管理,规范报告流程,开展质量控制、数据及时性及安全性等管理。

1.无死亡病例报告和管理工作制度减1分。

2.无重点慢性病(肿瘤、心脑血管事件、慢阻肺)及伤害发病报告和管理工作制度减0.1分。

3.制度规定的报告和管理工作流程不规范减0.1分。

4.制度未规定报告和管理工作的质量控制、数据及时性和安全性要求,每缺一项减0.1分。

8.1.5

将参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

未纳入晋升考评减0.2分。

8.2

主要从医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面来实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶,帮助受援医院提高服务能力和水平。

8.2.1

在一个对口支援周期,受援科室在支援科室帮助下至少新增1项适宜关键技术,并符合医疗技术临床应用管理规定。

新增适宜关键技术不达标减0.2分。

8.2.2

受援医院年门急诊人次、可诊疗病种数量、危重患者数量及能够独立诊断和治疗的疑难病和危重症、住院手术人次、住院微创手术占住院手术比例、抢救成功率等较上一年度增加。

一项指标不达标减0.05分。

8.2.3

支援医院通过远程会诊、远程查房、远程教学、远程心电检查等形式,提高优质医疗资源可及性,远程医疗服务量较上一年度提高。

远程服务量不达标减0.2分。

(九)承担援疆援藏援彝、健康扶贫、乡村振兴、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务,制订相关的制度、方案,并有具体措施予以保障(2分)。

【标准概述】三级医院与脱贫巩固重点县县级医院一对一帮扶,制订相关的制度、方案,采取技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,提高诊疗水平,推广适宜卫生技术,并有具体的保障措施。

9.1

三级医院根据健康扶贫相关任务,与脱贫巩固重点县县级医院一对一帮扶制订相关的制度、方案,采取技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,提高被帮扶医院的服务能力。

9.1.1

承担政府分配的援疆援藏援彝、健康扶贫、乡村振兴等指令性任务,制定工作台账,落实专人负责具体工作;与下级医院签订帮扶责任书(协议书),制订相关制度和实施方案。

1.未承担相关指令性任务本项不得分。

2.无工作台账减0.2分。

3.无专人负责具体工作减0.2分。

4.未签订责任书(协议书)减0.2分。

5.未建立制度不得分。

6.无实施方案减0.2分。

9.1.2

有指导和培训计划、台账、方案;有指定部门和人员统一管理、质量监督;选派医务人员参与指导下级医院和培养卫生技术人员;有推广适宜技术项目及效果评价。

1.无培训计划、台账、方案减0.2分。

2.未指定部门和人员统一管理减0.2分。

3.无选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料减0.2分。

4.年度未开展适宜技术项目减0.2分。

9.2

有援疆援藏援彝、健康扶贫、乡村振兴、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务的具体保障措施。

9.2.1

对承担援疆援藏援彝、健康扶贫、乡村振兴等指令性任务的人员,同等条件下在评优评先、职称晋升等方面给予政策支持。

无政策支持减0.2分。

9.2.2

为指导和培训下级医院卫生技术人员提供培训条件及资金支持。

未提供培训条件或资金支持减0.1分。

四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治

标准序号

评审要点

评分方法

(十)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设,承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作(2分)。

【标准概述】医疗机构应该遵守国家法律和法规要求,严格执行各级政府制定的应急预案,按照“平战结合与防治结合”的要求加强人员培训、应急演练、物质和设备储备,承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。

10.1

遵守国家法律与法规,严格执行各级政府制定的应急预案,按照“平战结合、防治结合”的要求加强人员培训、应急演练、物质和设备储备。

10.1.1

遵守国家法律与法规,严格执行各级政府制定的应急预案。

未按要求执行减0.3分。

10.1.2

医院有针对突发公共卫生事件和重大事故灾害的应急知识与技能培训和考核计划,定期组织培训和考核。

1.无培训和考核计划减0.2分。

2.未组织定期培训和考核减0.2分。

10.1.3

开展突发事件的应急演练,有应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练。

1.未开展相关应急演练减0.2分。

2.无相关演练总结减0.2分。

10.1.4

合理进行应急物资和设备的储备,有主管职能部门监管。

1.应急物资、设备储备的数量和种类不符要求减0.2分。

2.无主管部门监管记录减0.2分。

10.2

服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作,有完备的应急响应机制。

10.2.1

有主管部门负责日常应急管理工作,有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。

1.无主管部门减0.2分。

2.未按要求建立协调机制减0.2分。

10.2.2

对参与的每一次医疗救援或防控工作均有总结分析,并持续改进应急管理工作。

1.资料不完整减0.2分。

2.记录不符合要求减0.2分。

3.未持续改进减0.2分。

第二章  临床服务质量与安全管理

一、医疗质量管理体系和工作机制

标准序号

评审要点

评分方法

(十一)有医疗质量管理体系,落实医疗质量管理主体责任,实行医疗质量管理院、科两级责任制(2分)。

【标准概述】医疗质量管理体系与医疗质量管理责任制是质量管理与持续改进的根本保证,医疗质量管理和改进必须落实到相关组织与责任人。

11.1

建立完善的医疗质量管理体系,实行院、科两级管理责任制,确保医疗质量与安全。

11.1.1

建立完善的医疗质量管理体系,有完整的医疗质量管理组织架构图,能正确表达医疗质量管理组织架构。

1.医疗质量管理体系不完善减0.2分。

2.架构图未正确表达组织架构减0.1分。

11.1.2

医疗质量管理组织机构健全、人员构成合理、职能分工体现决策、控制与执行三个层次,各层职责落实到位。

1.管理组织机构不健全减0.2分。

2.人员构成不合理减0.1分。

3.职责落实不到位减0.1分。

11.2

院长是医疗质量管理第一责任人,院长必须履行质量管理职责,领导和推进质量管理与持续改进工作。

11.2.1

院长负责制定医院质量方针与目标,策划医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得,指挥与协调医院质量管理活动。

1.未制定医院质量方针与目标不得分。

2.院长未履行职责不得分。

3.履行职责有缺陷减0.2分。

11.2.2

定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,院办公会议至少每季度一次研究医院医疗质量管理工作。

1.未做到每季度召开会议,缺一次减0.1分。

2.会议记录有缺陷减0.1分。

3.改进措施未执行落实减0.1分。

11.3

各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。

11.3.1

主管部门根据医院质量方针与目标,制定并实施医疗质量与安全管理工作计划和管理方案。医疗质量管理方案,包括:质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等相关配套制度。

1.查阅相关资料,未制定方案不得分。

2.未建立相关配套制度不得分。

3.方案不完善减0.1分。

4.考核体系不健全的减0.2分。

5.考核、评价结果无反馈减0.5分。

6.执行有缺陷减0.1分。

11.3.2

主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。有履行职责的工作记录。

1.无履职工作记录减0.2分。

2.工作记录有缺陷减0.1分。

11.3.3

主管部门与职能部门能运用管理方法和工具,分析监测相关数据和质量与安全问题,并将监测数据与分析结果用于医院管理。

1.无相关分析监测资料减0.5分。

2.未定期分析、反馈减0.2分。

3.资料不完整或有缺陷减0.1分。

11.4

科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人,负责本科室质量与安全管理工作。

11.4.1

贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规、文件和医院规章制度。

无贯彻执行相关资料减0.1分。

11.4.2

制定科室质量与安全工作计划,每月召开管理小组会议,研究解决本科室存在的质量与安全管理问题,有记录。

1.未做到每月召开会议减0.2分。

2.会议记录有缺陷减0.1分。

3.整改措施未执行落实减0.2分。

(十二)设立医疗质量管理委员会,人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作,并发挥统筹协调作用(2分)。

【标准概述】医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理重要的决策机构,主要把握质量管理的方向,制定质量目标及实现目标的方针政策,实施质量管理的组织、指挥、决策和协调工作。

12.1

医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确,主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会(医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等)、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

1.未建立相关工作制度与职责不得分。

2.查阅有关文件,职责不清或不能有效开展工作减0.5分。

3.查阅各管理组织年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料。不能提供上述材料的,每缺一项减0.1分。

4.发现问题无改进减0.2分。

5.执行有缺陷减0.2分。

12.2

医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会能在质量与安全管理中发挥决策和统筹协调作用。

查阅各管理组织工作记录,未起到决策和统筹协调作用减0.5分。

12.3

各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作,有监督检查、分析总结,有改进措施,有记录。

1.无相关管理活动资料不得分。

2.未定期进行管理活动,缺一次减0.2分。

3.有关工作记录不完整或有缺陷减0.1分。

(十三)各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组,人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求(2分)。

【标准概述】科室医疗质量管理工作小组是医院医疗质量管理执行组织,应按照《医疗质量管理办法》要求认真履行职责,组织开展科室医疗质量管理工作。

13.1

科室主要负责人担任科室医疗质量管理工作小组组长,小组人员职责明确,有专人负责日常具体工作。

1.科室医疗质量管理工作小组成员职责不明确减0.3分。

2.无专人负责日常具体工作减0.2分。

13.2

对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

1.无培训和宣传教育资料减0.3分。

2.培训和宣传教育资料不完整或有缺陷减0.2分。

13.3

管理小组对科室质量与安全进行定期检查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析,对存在的问题有改进措施与落实执行。

1.无分析资料减0.2分。

2.未运用质量管理方法与工具减0.1分。

3.改进措施未落实执行减0.2分。

13.4

对职能部门反馈的本科室质量与安全问题有改进记录。

无改进记录减0.3分。

13.5

按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

未按照有关要求报送减0.2分。

(十四)建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用(2分)。

【标准概述】为提高医疗质量管理人员管理素质与专业技能,需建立健全相关制度和对医疗质量管理人员进行教育培训,以保证医院质量管理体系持续有效的运行。

14.1

建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度,制定年度的医疗质量管理人员医疗质量教育培训计划。

1.未建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度不得分。

2.无教育培训计划减0.5分。

14.2

每年应接受上级卫生健康部门或有资质的培训机构组织的继续教育或培训。

相关人员未参加继续教育或培训减0.5分。

14.3

健全医疗质量教育培训的档案管理工作,建立个人培训教育档案。

1.无培训记录减0.5分。

2.未建立培训教育档案减0.5分。

(十五)遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作(2分)。

【标准概述】医务人员应遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径管理等有关要求,做到临床诊疗工作有章可循、有据可依,使临床诊疗做到科学化、规范化、标准化,以利提高医疗质量、服务水平和改善临床医疗水平。

15.1

开展临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和实施临床路径等学习与培训。

1.未开展相关培训不得分。

2.培训工作有缺陷或不足减0.2分。

15.2

诊疗活动应遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范和临床路径管理的有关要求,规范临床诊疗行为。

发现有不遵循指南、规范等进行诊疗活动的,1例减0.5分。

15.3

医院开展遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范以及临床路径管理有关要求等执行情况检查。

1.未开展检查或检查中发现了问题未整改不得分。

2.执行有缺陷减0.2分。

(十六)开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则,履行告知义务,尊重患者的自主选择权和隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰,并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施(2.5分)。

【标准概述】知情同意是医学领域的一项基本原则,医务人员必须告知足够的信息,使患者或主要利益相关方在充分理解某种医疗行为、医疗方案和医疗措施的前提下对是否同意接受诊疗做出决定,以示对患者自主权和自身权尊重。

16.1

医院有相关制度保障患方(患者或其近亲属、授权委托人)充分了解其权利。

16.1.1

有保障患者合法权益的相关制度并落实。

1.未建立相关制度不得分。

2.制度落实有缺陷减0.1分。

16.1.2

对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。

1.未告知不得分。

2.告知有缺陷减0.1分。

16.1.3

患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。

无记录减0.5分。

16.1.4

医院向患者充分说明并履行书面知情同意手续,如为未成年人及无能力做出自我决定的人员,则向其监护人或授权委托人进行说明,并使用相应的知情同意书。

1.未履行书面知情同意手续不得分。

2.知情同意书填写不全减0.1分。

16.1.5

医院在非公共场所录音录像拍照与使用前取得患者和/或家属的书面知情同意。

未取得书面知情同意减0.5分。

16.1.6

医院对患者提出拒绝护理或中止治疗的书面要求时,应予以尊重,并告知患者或其所有利益相关方权利和责任。

无告知记录减0.5分。

16.1.7

主管部门对患者隐私保护有检查与监管。

1.无检查与监管资料减0.1分。

2.资料不完整或有缺陷减0.1分。

16.2

向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明的内容应有记录。

16.2.1

对医务人员有知情同意和告知技能的培训。

1.无培训资料减0.1分。

2.资料不完整或有缺陷减0.1分。

16.2.2

医务人员能根据医患沟通制度与流程,用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通,履行手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗(如化疗、放疗)、使用血液制品、贵重药品、耗材等书面知情同意手续。

1.未建立医患沟通制度不得分。

2.未建立相关沟通流程减0.2分。

3.未履行相关书面同意手续减0.5分。

4.知情同意书填写不全减0.1分。

16.2.3

主管部门对患方知情同意工作的管理有监督、检查、分析、反馈。

无分析、反馈资料减0.1分。

16.3

保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。

16.3.1

有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

1.未建立制度不得分。

2.无具体措施减0.1分。

16.3.2

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

1.未建立制度不得分。

2.无具体措施减0.1分。

16.3.3

医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

1.医务人员不熟悉相关制度减0.1分。

2.不了解相关患者的不同习惯减0.1分。

16.3.4

对患者的精神和心灵照顾需求有回应,并为不同宗教信仰的患者提供相应的保障措施。

无保障措施减0.1分。

16.3.5

医务人员自觉保护患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

非正常泄露患者情况不得分。

16.4

有保护患者隐私的设施和管理措施。

16.4.1

有私密性的诊疗环境。

诊疗环境私密性有缺陷减0.1分。

16.4.2

在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护隐私措施未做到减0.1分。

16.4.3

多人病室各病床之间有隔帘或间隔设施。

无隔帘或间隔设施减0.1分。

16.4.4

有专用的医患沟通及知情告知场所。

未设置特定场所减0.1分。

(十七)建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度(2分)。

【标准概述】医疗质量管理与控制工作制度在诊疗活动中对保障医疗质量发挥重要的基础性作用,医务人员应当严格遵守相关制度。

17.1

建立并执行医疗质量管理与控制制度。

未建立制度不得分。

17.2

有医疗质量关键环节(如急危重患者管理、围手术期管理、输血管理、药物管理、有创诊疗操作等)管理制度与措施。

1.相关管理制度缺一项减0.5分。

2.无相关管理措施减0.2分。

3.执行落实有缺陷减0.1分。

17.3

有重点部门(急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等)的管理制度与措施。

1.相关管理制度缺一项减0.5分。

2.无相关管理措施减0.2分。

3.执行落实有缺陷减0.1分。

17.4

主管部门对制度的执行、措施的落实有检查与监管。

1.无检查与监管减0.3分。

2.无相关检查与监管资料减0.2分。

3.资料有缺陷减0.1分。

(十八)熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,完善本院医疗质量管理相关指标体系,掌握本院医疗质量基础数据(2分)。

【标准概述】根据卫生健康行政部门和医院的管理需求,建立和完善本院医疗质量管理相关指标体系。医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。

18.1

有本院医疗质量管理相关指标体系。

无指标体系不得分。

18.2

各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料,对质量与安全工作实施监控,并定期总结、分析、反馈,有记录。

1.查阅相关资料,无实例或案例不得分。

2.对存在的问题未提出改进建议减0.2分。

3.资料不完整或有缺陷减0.1分。

18.3

相关管理人员能运用质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具分析、评估管理问题,提出改进建议。

1.无自查减0.2分。

2.无运用医疗质量管理工具资料减0.5分。

3.记录不完整或有缺陷减0.1分。

18.4

科室对质量指标考核项目自查,对存在问题有分析和改进措施,能够熟练运用医疗质量管理工具进行自评与改进,并有改进记录。

1.未运用医疗质量管理工具进行自评与改进减0.5分。

2.记录不完整或有缺陷减0.2分。

(十九)加强临床专科服务能力建设,重视专科协同和中西医共同发展,制订专科建设发展规划并组织实施,推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式(2分)。

【标准概述】临床专科服务能力建设在完善医疗服务体系、促进临床学科可持续发展、优化优质医疗资源合理布局、推动医院内涵建设,提升医院核心竞争力至关重要。开展个体化的多学科诊疗模式对疾病诊断和治疗进行深入分析,为患者制定合理有效的个体化诊疗方案,有利于提高诊疗效率。

19.1

建立临床专科建设评估工作制度和多学科诊疗管理制度。

未建立相关制度不得分。

19.2

医院制订有专科建设发展(包括中西医共同发展)的规划和措施。

1.无规划不得分。

2.无措施减0.5分。

19.3

科室有详细的专科发展规划及具体实施计划。

1.无规划不得分。

2.无具体实施计划减0.5分。

19.4

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗。

1.未开展多学科综合诊疗不得分。

2.开展有缺陷减0.2分。

3.多学科综合诊疗资料不完善减0.1分。

19.5

主管部门对临床专科建设和多学科综合诊疗工作有检查、分析和反馈。

1.无检查、分析和反馈资料减0.5分。

2.资料不完整或有缺陷减0.1分。

(二十)加强单病种质量管理与控制工作,建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系,促进医疗质量精细化管理(2.5分)。

【标准概述】医疗机构应按照卫生健康行政主管部门要求,结合本院实际情况制定单病种管理制度、建立本院单病种管理指标、单病种数据库以及实行信息化管理,以规范临床诊疗行为,加强医疗质量管理,提高医疗服务水平。

20.1

结合本院实际情况制定单病种管理制度和措施。

1.未建立制度减0.5分。

2.无管理措施减0.2分。

20.2

建立单病种数据库。

无数据库减0.3分。

20.3

有专人按规定负责报送单病种质量管理相关数据信息。

无专人负责报送减0.1分。

20.4

科室对单病种管理中存在的问题有分析整改。

1.无相关资料减0.2分。

2.资料不完善减0.1分。

20.5

主管部门有监管,每季度对监测指标进行汇总与分析,问题及时反馈。

1.无汇总分析减1分。

2.问题未及时反馈减0.2分。

20.6

单病种管理达到卫生健康行政部门要求,实行信息化管理。

1.未实行信息化管理减0.3分。

2.信息化管理有缺陷减0.1分。

(二十一)制订满意度监测指标并不断完善,定期开展患者和员工满意度监测,改善患者就医体验和员工执业感受(2分)。

【标准概述】提高患者和员工满意度,改善患者就医体验和员工执业感受是医院管理追求的目标。按照患者的服务流程以及社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院满意度测评指标体系,实施社会评价活动。

21.1

建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动,确保社会评价结果的客观公正。

1.未建立社会满意度测评指标体系减1分。

2.未开展社会评价活动减0.5分。

21.2

有定期收集院内(包括员工与患者满意度)、院外对医院服务意见和建议的相关制度与流程,且有多种渠道。

1.未建立相关制度不得分。

2.无相关流程减0.5分。

3.未定期收集意见和建议减0.2分。

4.无多种渠道减0.1分。

21.3

主管部门对所收集的意见、建议和社会评价活动结果进行分析、反馈,有持续改进措施并得到落实。

1.无分析报告不得分。

2.分析报告不完善减0.2分。

3.医院内部未公布减0.5分。

(二十二)建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度(2分)。

【标准概述】贯彻执行《医疗质量管理办法》,定期对医疗质量进行内部公示,促进科室之间的相互学习,改进医疗服务,规范医疗服务行为,促进医疗质量持续改进,保障医疗安全,提升服务水平。

22.1

制定医疗质量内部公示制度。

未建立制度不得分。

22.2

科室医疗质量管理工作小组每月对科室内部医疗质量进行自查。

科室未对内部医疗质量进行自查减1分。

22.3

主管部门每季度对科室医疗质量情况进行分析,撰写分析报告,并以简报形式,在医院内部公布。

1.无分析报告不得分。

2.分析报告不完善减0.2分。

3.医院内部未公布减0.5分。

(二十三)强化基于电子病历的医院信息平台建设,满足医疗质量管理与控制工作需要(2分)。

【标准概述】电子病历是患者医疗信息的集合,其临床数据信息来源于医院信息系统的各个环节,强化电子病历系统是临床信息化建设和医院提高医疗质量、工作效率、规范化管理等的需要。

23.1

有医院信息管理制度。

未建立制度不得分。

23.2

医院电子病历系统符合《电子病历系统功能规范》。

未达到规范要求减0.5分。

23.3

电子病历系统具备病案质量控制功能,可实时对病历进行检查和审核。

未具备控制功能减0.5分。

23.4

能满足医院病案基本信息的采集,医疗质量指标数据的统计与分析。

系统不能满足相关功能减0.3分。

23.5

能自动生成医疗质量管理与控制工作的报表。

不能自动生成相关报表减0.2分。

(二十四)对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估,对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈,对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预,对存在的问题及时采取有效干预措施,评估干预效果,促进医疗质量持续改进(2分)。

【标准概述】运用科学管理方法对医疗质量问题和医疗安全风险进行干预和效果评估,以促进医疗质量持续改进。

24.1

主管部门每月对全院各科室医疗质量情况进行现场检查、评估和考核。

1.未做到每月考核减0.5分。

2.履行管理职责有缺陷减0.2分。

24.2

有专人对相关医疗质量信息数据进行内部审核、分析和反馈。

1.无专人进行内部审核等工作不得分。

2.履行管理职责有缺陷减0.2分。

24.3

定期对存在的医疗质量问题和医疗安全风险进行讨论和分析,并提出改进措施。

查阅院科两级管理组织相关记录。

1.未定期讨论和分析减0.2分。

2.无讨论记录不得分。

3.记录不完整或有缺陷减0.1分。

4.无改进措施减0.2分。

5.改进措施未落实减0.2分。

24.4

有干预和改进效果的评估报告。

1.无评估报告不得分。

2.评估报告不完善减0.2分。

二、医疗质量安全核心制度

标准序号

评审要点

评分方法

(二十五)医院应当落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求,制定发布本院医疗质量安全核心制度,并组织全员培训(2分)。

【标准概述】《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点》是医院医疗质量管理的核心指南,医院应当根据《要点》和本机构实际,制定、完善本机构核心制度和相关配套制度,细化工作流程,加强对医务人员的培训、教育和考核,使核心制度真正融入诊疗活动和全院工作流程中。

25.1

根据《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点》,制定符合医院实际的医疗质量安全核心制度。

1.未建立医院医疗质量安全核心制度不得分。

2.核心制度内容不完整或缺乏操作性减0.5分。

25.2

针对不同的制度,开展该制度所涉及员工的全覆盖的培训。

抽查医院核心制度培训计划和培训记录。

1.无培训计划减0.5分。

2.计划不完善减0.2分。

3.无培训记录减0.5分。

4.培训覆盖率低于90%减0.5分。

5.记录不完整减0.2分。

25.3

员工知晓,有效实施。

抽问1-3名工作人员,是否知晓相关内容,每1例知晓内容低于50%减0.1分,知晓内容低于75%减0.05分。

(二十六)建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体,保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯(2分)。

【标准概述】首诊负责制是指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医院在患者就诊时,为强化医疗质量和安全管理,应明确患者所有诊疗过程的负责人,落实到个人和科室。体现为明确、连续的全流程诊疗管理,该项制度应覆盖医院内所有医务人员的行为,凡在与患者相关的医疗活动,都必须记录在患者的医疗记录上,并签名以便追溯。

26.1

制定首诊负责制度,明确责任和要求。

未建立制度不得分。

26.2

制度明确指定患者所有诊疗过程的负责医护人员,确保患者的所有诊疗过程有人负责。

责任不明确减0.2分。

26.3

制度明确医生接诊的首要职责是判断患者病情,能识别急危重症和普通患者,进行分类处理。

职责不明确减0.2分。

26.4

制度对相关医疗记录有明确要求,所有与患者相关的医疗行为必须在病历中体现,并签名可追溯。

要求不明确减0.2分。

26.5

制度明确非本院诊疗科目范围内疾病处理原则:即应告知患方到相应医院就诊并记录其病历中,但属于急危重的患者应给与积极抢救,待病情稳定后转院。

制度不完善减0.2分。

(二十七)建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度,严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限(2分)。

【标准概述】三级查房是指医院实施在科主任领导下的三个级别的医师开展医疗查房的活动,科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队(或称主诊医师制、医疗组长制等),指定医疗团队的负责人(含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等),中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定,报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调整。

27.1

制订三级查房制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

27.2

明确医师分级标准。

标准不明确减0.2分。

27.3

明确下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

原则不明确减0.2分。

27.4

明确医师决策和实施权限。

权限不明确减0.2分。

27.5

明确查房周期。

对周期无要求减0.2分。

27.6

明确查房行为规范。

对查房规范要求不明确减0.2分。

27.7

对药师、护理查房建立相关要求。

无相应要求减0.2分。

(二十八)建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求,统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊,并按规定进行记录(2分)。

【标准概述】会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力,且经评估需要院内、外其他科室医务人员协助诊疗,此种情形可以发出会诊申请,医院应对会诊相关行为规范进行明确要求。

28.1

制订会诊制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

28.2

对不同形式的会诊资质有明确规定,有保障会诊质量的措施。

1.会诊资质要求不明确减0.2分。

2.无保障质量措施减0.2分。

28.3

明确会诊范围及相关组织管理。

1.范围不明确减0.2分。

2.无管理部门减0.2分。

28.4

明确不同会诊的时限要求。

时限要求不明确减0.2分。

28.5

明确会诊流程(包括普通会诊、急会诊、多科联合会诊等)及相关记录规范。

1.无流程减0.2分。

2.记录不规范减0.2分。

28.6

对会诊和请会诊医师行为规范有明确要求(包括陪同会诊,介绍病情、做好记录等)。

无会诊与请会诊行为规范要求减0.2分。

(二十九)建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,规范各级别护理的内容。合理动态调整护理级别,护理级别应当明确标识(2分)。

【标准概述】按照国家分级护理管理相关指导原则,医疗机构应根据医院实际制定分级护理制度、规范各级别护理内容并落实。

29.1

依据《护理分级》(WS/T 431-2013),制定符合医院实际的护理分级制度、流程及分级护理质量评价标准。

1.未依据《护理分级》要求制订符合医院实际的分级护理制度减0.6分。

2.无护理分级流程减0.2分。

3.无分级护理质量评价标准减0.2分。

29.2

根据患者病情动态调整护理级别,有护理级别标识。

1.抽查2份病历,护理级别无动态调整每例减0.5分。

2.护理级别无标识每例减0.5分。

(三十)建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系,明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度,总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历(2分)。

【标准概述】值班与交接班是为了保障医院医疗活动的连续性,需要明确值班岗位职责、值班人员资质,并根据职责内容、工作强度和实际需要安排值班人数。值班交班常态运行,值班活动有记录可追溯。医院实施行政总值班人员,由职能部门人员担任,应当进行培训并考核满足总值班岗位要求。值班岗位和值班人员信息应统一院内公开,便于查阅。非本机构执业医务人员不得单独值班,值班期间临床诊疗活动需记入病历。

30.1

制订值班与交接班制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

30.2

建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。

1.全院性医疗值班体系不健全减0.2分。

2.值班职责不明确减0.2分。

30.3

实施医院总值班制度,对值班人员实施岗前培训考核。

1.未实行总值班减0.5分。

2.无岗前培训考核减0.2分。

30.4

对值班岗位人员资质和人数有明确要求,科室科务公开栏可查看值班表。

1.对资质、岗位数无要求减0.2分。

2.查看3-5个科室值班表,不规范1处减0.1分。

30.5

对各级值班人员行为规范进行明确要求,包括值班地点、通讯畅通、工作记录等。

值班行为规范要求不明确减0.2分。

(三十一)交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班(2分)。

【标准概述】值班与交接班记录本是科室必备记录本之一,需要交班的内容应规范记录,签字确认,四级手术和急危重患者必须增加床旁交班,并在值班记录上注明。

31.1

对交接班内容有明确要求,建立专用交接班本和签字规范。

1.无专用交班本和签字不规范减0.5分。

2.交接班本填写不规范,一处减0.1分。

31.2

对重点病人如急危重症、四级手术等病人有床旁交接班规范与在值班记录上注明。

1.无重点病人交接班规范减0.5分。

2.值班记录未注明或记录不完善减0.2分。

(三十二)建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围,明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录,讨论结论记入病历(2分)。

【标准概述】疑难病例讨论是提高医疗质量的重要途径,明确本医院和本科室疑难病例的范围是规范疑难病例讨论管理的第一步,医院应当明确参与讨论人员范围、讨论形式和流程等要求,讨论内容专册记录,讨论结论记入病历。

32.1

制订疑难病例讨论制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

32.2

明确疑难病例的范围。

范围不明确减0.2分。

32.3

对疑难病例讨论组织管理有明确要求。

要求不明确减0.2分。

32.4

对参加疑难讨论的人员有明确要求。

要求不明确减0.2分。

32.5

对疑难病例讨论记录规范有明确要求。

1.要求不明确减0.2分。

2.记录不规范减0.2分。

32.6

疑难病例讨论有时限要求。

1.要求不明确减0.2分。

2.到时限未讨论减0.2分。

32.7

定期对疑难病例讨论执行情况进行检查、分析和反馈整改。

查阅职能部门工作记录。

1.未进行相关工作减0.5分。

2.工作不完善减0.2分。

(三十三)建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围,医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历(2分)。

【标准概述】急危重患者是医疗活动中重点关注的人群,应优先救治,全力救治和争取诊疗结果最佳化。医院应当明确医院和科室急危重患者的范围,同时建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。规范抢救记录,抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。

33.1

制订急危重患者抢救制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

33.2

明确急危重患者范围。

范围要求不明确减0.2分。

33.3

建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。

调配机制要求不明确减0.2分。

33.4

明确抢救人员职责和权限。

职责权限要求不明确减0.2分。

33.5

对抢救记录规范作明确要求。

1.记录规范要求不明确减0.2分。

2.记录不规范减0.2分。

3.未按时间要求及时记录减0.2分。

(三十四)建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历(2分)。

【标准概述】术前讨论是防范手术风险的重要关口,所有手术必须完成术前讨论,限于医院手术量大,手术难度不一,风险程度不同,故采取适宜的术前讨论范围是提高工作效率的有效途径,科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。

34.1

制订术前讨论制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

34.2

医院明确实施术前讨论的形式和范围。

1.术前讨论形式不明确减0.2分。

2.范围不明确减0.2分。

34.3

科室结合自身实际制订本科室术前讨论范围,并报医务部门审核。

查看职能部门资料。

1.无科室术前讨论范围备案减0.5分。

2.备案资料不完善减0.2分。

34.4

对术前讨论行为规范和记录规范进行明确要求。

1.记录规范要求不明确减0.2分。

2.记录不规范减0.2分。

34.5

临床有效落实。

抽查3-5份手术病历。

1.未进行术前讨论实施手术不得分。

2.术前讨论不规范1例减0.2分。

(三十五)建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析,提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定(2分)。

【标准概述】死亡事件是医院最重要的质量结果,死亡讨论目的是总结经验教训,持续改进医疗质量,医院要高度重视,建立全面的死亡病例讨论流程,监测全院死亡病例并及时进行汇总分析以此持续改进质量。

35.1

制订死亡病例讨论制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

35.2

对死亡病例讨论时限、范围进行明确要求。

时限、范围要求不明确减0.2分。

35.3

对死亡病例讨论记录规范有明确要求。

1.记录规范要求不明确减0.2分。

2.记录不规范减0.2分。

35.4

临床有效执行。

抽查3-5个科室死亡讨论记录,不规范1例减0.2分。

35.5

医疗机构定期对全部死亡病例进行汇总分析,针对诊疗规范及服务流程问题提出持续改进意见。

1.未进行分析减0.5分。

2.无改进减0.5分。

(三十六)建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行(2分)。

【标准概述】医疗活动针对不同的患者有不同的诊疗措施,查对就是确保对正确的患者实施正确的检查、正确的治疗,是落实患者安全目标的重要手段。同时为确保患者接受规范的治疗,医院设备设施和环境也应定期查对。

36.1

制订查对制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

36.2

对查对制度适用范围有明确要求。

范围要求不明确减0.2分。

36.3

对查对规范有明确要求:包括使用2种以上查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识,为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对等。

1.未按规范要求进行查对不得分。

2.方式要求不明确减0.2分。

36.4

对医疗器械、设施、药品、标本等查对建立相关要求。

1.要求不明确减0.2分。

2.未按要求进行查对减0.2分。

3.无查对记录减0.2分。

(三十七)建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程,将产房分娩核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历(2分)。

【标准概述】手术是重要的医疗行为,手术安全审查是落实患者安全目标的重要手段,正确的患者、正确的部位、正确的手术是国际上通用的手术安全核查管理要求,分娩流程核查应标准化,手术安全核查应规范记录并纳入病历管理。

37.1

制订手术安全核查制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

37.2

对手术安全核查范围和核查内容进行明确要求。

核查范围和内容要求不明确减0.2分。

37.3

建立手术安全核查标准化流程,明确责任与分工。

流程要求不明确减0.2分。

37.4

规范手术安全核查表的填写和管理。

1.相关管理要求不明确减0.2分。

2.未执行相关流程填写表单和记录不得分。

3.记录不规范减0.2分。

(三十八)建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整(2分)。

【标准概述】手术分级管理是规范医疗技术临床应用的重要内容,在本院开展的所有手术项目都应分级。对手术医师应当根据其能力、既往手术结果等按照手术名称进行授权并建立手术技术档案,并定期动态调整。

38.1

制订手术分级管理制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

38.2

明确手术分级依据和标准,且符合国家规定。

1.标准不明确减0.2分。

2.不符合国家规定减0.2分。

38.3

建立手术分级目录。

1.无目录不得分。

2.目录不完整减0.5分。

38.4

手术分级应细化到术式,具体到个人。

1.未细化到术式减0.2分。

2.未具体到个人减0.2分。

38.5

建立手术分级授权的标准化流程。

1.未建立流程减0.5分。

2.流程不规范减0.2分。

38.6

建立手术医师技术档案,有具体指标对手术医师能力进行评价。

1.未建立技术档案不得分。

2.技术档案不完善减0.5分。

38.7

定期对手术医师能力进行再评估和动态调整。

未按要求动态评估减1分。

(三十九)建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用(2分)。

【标准概述】新技术和新项目旨在促进医学发展、科学进步,但可能存在安全风险。医院应明确新技术新项目管理的内容,建立医疗技术临床应用目录明确常规开展的医疗技术,目录外项目均应纳入新技术新项目的管理范围(立项的科研活动除外),新技术应建立申报、专家论证、伦理审批等流程实施准入,以保证技术质量,防范医疗风险。

39.1

制订新技术新项目准入管理制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

39.2

建立本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

1.无清单不得分。

2.清单不完善或未及时更新减0.5分。

39.3

建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。

1.无流程不得分。

2.流程不完善减0.2分。

3.查阅院科新技术档案3-5份,未按流程审批1例减0.2分。

4.无委员会会议记录减1分。

5.记录有缺陷减0.2分。

(四十)明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应应急预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估(2分)。

【标准概述】新技术新项目属于创新、探索性的工作,减少不安全的风险在于限定合格的人员实施,并通过论证最大限度发现安全隐患和技术风险,制定相应的预案及时处置不良损害。新技术新项目开展后应及时开展全程追踪管理,质量控制和动态评估,及时终止不良技术损害。

40.1

明确新技术和新项目临床应用的专业人员范围,加强新技术和新项目质量控制工作。

1.人员资质无相关要求减0.5分。

2.无质量控制措施减0.3分。

40.2

新技术和新项目临床应用前要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应应急预案。

1.无风险论证减0.5分。

2.未制定相应应急预案减0.3分。

40.3

建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,评估内容包括质量、安全、效率和效益等,对评估时限也应明确要求。

1.未建立评估制度不得分。

2.无相关要求减0.5分。

40.4

对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。

查阅医院科室新技术追踪报告3-5份。

1.未追踪评估或分析1例减0.2分。

2.资料不完整减0.2分。

(四十一)建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记(2分)。

【标准概述】危急值是危及患者生命的重要检验检查结果,需要以最快的速度通知临床和患者,以便采取及时的措施实施处置,以实现治疗效果的最优化。住院和门急诊均应建立危急值清单及报告、处置流程,并根据临床需求动态调整,危急值信息应建立专册登记确保可追溯,危急值应增强提示功能。

41.1

制订危急值报告管理制度,明确相关责任及要求。

未建立制度不得分。

41.2

制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

1.无清单减0.5分。

2.未定期调整减0.3分。

41.3

建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范。

1.无管理流程相关要求减0.5分。

2.记录不规范减0.3分。

41.4

建立危急值核对机制。

无核对相关要求减0.5分。

41.5

建立外送检验检查项目危急值报告管理流程。

外检报告危急值无流程与相关要求减0.5分。

41.6

统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

1.无登记专册或模板及相关要求减0.5分。

2.登记专册或模板不完善减0.3分。

(四十二)建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定,建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯(2分)。

【标准概述】医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立医疗文书的书写、分类编码、质控、保存、应用等环节的管理,保障病历质量与安全。

42.1

病历管理符合《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

42.1.1

医院设置有病案科(室),配设相应的设施、设备,人员结构梯队满足医院需求,有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科(室)。

1.未设置病案科(室)减0.2分。

2.未配置相应设施、设备减0.1分。

3.人员梯队不满足医院需求减0.05分。

42.1.2

制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件,并对相关人员进行培训与教育。

1.无相应文件及培训计划不得分。

2.文件及培训计划内容不完整减0.05分。

3.文件及培训计划未执行落实减0.05分。

42.2

按《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊与住院病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性。疾病与手术编码符合相关要求。

42.2.1

按《病历书写基本规范》要求,为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

1.门诊、急诊患者未建立门诊、急诊病历、急诊留观病历或就诊记录不得分。

2.就诊记录或急诊留观病历记录不完整减0.05分。

42.2.2

为每一位住院患者建立并保存病案,有唯一识别病案资料的病案号。

无唯一病案号减0.1分。

42.2.3

住院病案首页信息完整,有各级医师签字。

1.首页不完整减0.1分。

2.首页未体现三级医师均签字减0.05分。

42.2.4

病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合《住院病案首页数据填写质量规范》。

1.主要诊断与主要手术、操作漏填或错填减0.05分。

2.其他诊断与主要手术、操作漏填或错填减0.05分。

42.2.5

患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科(室)达≥90%,5个工作日内回归病案科(室)100%。

1.出院病历3个工作日归档率<90%减0.1分。

2.出院病历5个工作日归档率<100%减0.2分。

42.2.6

采用国家卫生健康委员会最新发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码。

1.未按照国家卫健委最新发布的疾病分类代码进行编码减0.1分。

2.主要诊断或主要手术编码正确率<90%减0.1分。

42.3

有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。

42.3.1

有病历质量控制与评价组织,且由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

1.无病历质量控制与评价组织减0.05分。

2.组织人员不符合要求减0.02分。

42.3.2

院科两级落实整改措施,持续改进病历质量,病历甲级率≥90%,无丙级病历。

1.无整改措施减0.03分。

2.病历甲级率<90%减0.05分。

3.有丙级病历减0.1分。

42.4

严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露,加强安全管理,保护病案及信息的安全。

42.4.1

医院有保护病案及信息安全的相关制度,有应急预案,病案科(室)工作人员知晓应急预案及处置流程。

1.未建立相应制度不得分。

2.无应急预案或流程减0.05分。

3.文件不完整减0.02分。

4.文件未执行落实减0.03分。

5.抽问1-3个工作人员,是否知晓相关内容,每1例知晓内容低于50%减0.03分,知晓内容低于75%减0.02分。

42.4.2

有病案服务管理制度与程序,有回避与保护患者隐私的措施。

1.未建立相关制度与程序不得分。

2.无措施减0.05分。

3.制度与措施不完善减0.02分。

4.制度与措施未执行落实减0.03分。

42.4.3

为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务,履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查,保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、委托证明等资料。

1.不能提供借阅、复印等服务减0.05分。

2.相应流程不完善减0.05分。

3.未保留相关资料减0.02分。

42.5

建立科学的病案管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。

42.5.1

有出院病案信息的查询系统,根据病案首页内容的任意项目查询住院患者的病案信息。至少能提供3年以上完整信息。

1.无查询系统减0.1分。

2.住院患者的病案信息查询不完整减0.05分。

3.不能为评审提供3年以上完整信息减0.05分。

42.5.2

每份病案去向可查。

病案去向不可查减0.05分。

(四十三)实施电子病历的医院,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度(2分)。

【标准概述】按照《电子病历应用管理规范》相关要求,规范医疗机构电子病历应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益。

43.1

电子病历符合《电子病历应用管理规范》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》。建立、健全电子病历使用的相关制度和规程。

43.1.1

电子病历符合《电子病历应用管理规范》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。

电子病历不符合相关要求减0.2分。

43.1.2

有电子病历使用的相关制度、规程和应急预案等。

1.未建立相关制度不得分。

2.无规程或应急预案减0.1分。

3.制度、规程与应急预案内容不完整减0.05分。

4.制度、规程与应急预案未执行落实减0.05分。

43.1.3

电子病历系统设置有病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

1.无查阅权限设置减0.05分。

2.不能完整呈现患者的电子病历资料减0.05分。

43.2

保障电子病历的安全。

43.2.1

具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制。

1.无相应体系及机制减0.1分。

2.相应体系及机制不完整减0.05分。

3.相应体系及机制未执行落实减0.05分。

43.2.2

电子病历系统采用可靠的电子签名与权威可靠时间源。

无可靠的电子签名或权威可靠时间源减0.1分。

43.3

电子病历创建、修改、归档等操作可溯源。

43.3.1

具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。

相关操作不能溯源减0.1分。

43.3.2

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置书写、审阅、修改的权限和时限。

无专有标识或未设置相应权限减0.1分。

(四十四)建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定,建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程,确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限,并定期调整(3分)。
【标准概述】建立抗菌药物分级管理制度。结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则,对抗菌药物使用实施分级管理。

44.1

有抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度,有抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度,有评价标准。

1.缺一项制度不得分。
2.无评价标准0.1分。

44.2

建立本院抗菌药物的遴选、采购管理制度、操作流程和目录。抗菌药物采购目录向卫生健康行政部门备案。有临床采购《基本用药供应目录》外抗菌药物的制度和程序,并落实执行。

1.未建立相关制度不得分。

2.无操作流程或目录减0.1分。
3.抗菌药物采购目录未向卫生健康行政部门备案减0.1分。

4.无临床采购《基本用药供应目录》或程序减0.1分。

5.未按制度和程序要求执行的减0.1分。

44.3

确定抗菌药物分级管理目录、医生抗菌药物处方权限和医生会诊权限,并定期调整。有围手术期预防性应用抗菌药物管理制度,全院各类手术及围术期预防性应用抗菌药物管理措施落实到位,重点关注Ⅰ类切口手术的预防用药。

1.未确定抗菌药物分级管理目录、医生抗菌药物处方权限和会诊权限,并定期调整的,一项减0.1分。
2.未建立围手术期预防性应用抗菌药物管理制度不得分。

3.各类手术及围术期预防性应用抗菌药物管理措施落实不到位,未关注Ⅰ类切口手术的预防用药,每一项减0.05分。

44.4

参加省市或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

未参加省市或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网减1分。

44.5

主管部门对全院各类手术及围术期抗菌药物临床应用情况有检查、分析、反馈。有细菌耐药预警和通报机制,对监测结果有评价分析,对不合理用药有检查、干预和改进措施。

1.主管部门对全院各类手术及围术期抗菌药物临床应用情况无检查、分析总结和反馈的,每一项减0.05分。
2.无细菌耐药预警和通报机制,对监测结果无评价分析,对不合理用药、无检查、干预和改进措施,每一项减0.05分。

44.6

有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告,至少每半年一次。

1.无检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告减0.05分。
2.至少每半年检查一次,不达标减0.05分。

44.7

药学部门对抗菌药物使用管理指标达标情况及处方点评结果有检查、分析、反馈。

1.药学部门对抗菌药物使用管理指标达标情况及处方点评结果未开展检查分析的减0.05分。
2.检查结果未反馈的减0.05分。

44.8

相关部门对抗菌药物分级管理和使用情况进行全程联合监管。

1.相关部门对抗菌药物分级管理和使用未进行全程联合监管的减0.05分。
2.对存在问题无反馈,并实施监控和干预减0.05分。

44.9

有明确的特殊使用级抗菌药物临床应用程序。开展抗菌药物追踪评价、用药指标均达到相关规定。

1.无明确的特殊使用级抗菌药物临床应用程序减0.1分。
2.未开展抗菌药物追踪评价减0.1分。
3.用药指标未达到相关规定减0.1分。

(四十五)建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本院临床合理用血管理制度,完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要(2分)。

【标准概述】医院应按照国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定适合本院临床合理用血管理制度,并完善管理机制和具体流程。医院应建立和落实临床用血申请、申请审核制度,同时建立紧急用血预案,保障急救用血治疗需要。

45.1

向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

无合理用血和无偿献血宣传资料减0.2分。

45.2

临床输血管理员委员会有工作职责、制度和工作记录。

1.未建立工作职责与制度不得分。

2.无工作记录减0.2分。

3.工作记录不完善减0.1分。

45.3

用血申请单格式规范、书写规范、信息记录完整,输血申请单审核率100%。

1.申请单书写缺陷减0.1分。

2.审核率不达标减0.2分。

45.4

临床同一患者一天内使用血液制品(含血浆和红细胞)超过1600ml履行报批手续,需要科室主任核准签发,报医务科批准,大量用血报批审核率100%。

1.未履行报批手续减0.3分。

2.报批手续不全减0.2分。

3.批审核率不达标减0.2分。

45.5

紧急用血必须履行补办报批手续。

查阅3-5份紧急用血报批申请,报批手续有缺陷减0.2分。

45.6

医院有紧急用血预案,有具体保障措施。

1.无预案、措施减0.2分。

2.预案不完善减0.1分。

(四十六)建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人,依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系(2分)。

【标准概述】医疗机构按照《全国医院信息化建设标准与规范》《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》《全国公共卫生信息化建设标准与规范》等相关法律法规和技术标准要求,建立信息安全管理制度,对患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等实施全过程管理,保障患者诊疗信息安全。

46.1

医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

第一责任人非医疗机构主要负责人减0.2分。

46.2

医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。

1.未建立制度减0.2分。

2.未建立技术保障体系减0.2分。

46.3

完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

1.管理部门不明确减0.2分。

2.未达到有关要求减0.2分。

46.4

实施国家信息安全等级保护制度,信息系统安全保护等级不低于第二级,有落实的具体措施。

1.信息系统安全保护等级低于第二级减0.2分。

2.无具体措施减0.2分。

46.5

医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

1.无安全风险评估减0.2分。

2.无应急预案减0.2分。

46.6

信息系统运行稳定、安全,具有防灾备份系统,实行网络运行监控,有防病毒、防入侵措施。

1.无备份系统减0.2分

2.未实行网络运行监控减0.2分。

3.无防病毒、防入侵措施减0.2分。

(四十七)确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理,明晰权责,为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障(2分)。

【标准概述】医院维护患者诊疗信息的隐私和保密性,实行信息系统按等级保护分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理,保证全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

47.1

医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性,防止患者诊疗信息泄露、毁损、丢失。

47.1.1

医院有诊疗信息管理流程。

无流程减0.2分。

47.1.2

该流程基于并符合法律法规的要求且为不同类别的数据和信息确定不同的保密级别。

1.流程不符合法律法规减0.1分。

2.未确定不同保密级别减0.2分。

47.1.3

监控该流程的落实情况,当数据的保密性、安全性或数据完整遭到破坏时,要采取相应措施。

1.未监控流程落实情况减0.2分。

2.无相应措施减0.1分。

47.1.4

定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。

1.未定期开展自查工作减0.1分。

2.未建立安全事故责任管理、追溯机制减0.1分。

47.1.5

在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

1.无补救措施减0.2分。

2.未向有关部门报告减0.1分。

47.2

对员工使用患者诊疗信息实行授权管理,明晰权责。

47.2.1

医疗机构应当建立员工授权管理制度。

未建立员工授权管理制度减0.2分。

47.2.2

医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

1.员工使用患者诊疗信息不便利减0.1分。

2.无安全保障减0.2分。

47.2.3

实行信息系统操作权限分级管理,信息安全采用身份认证、权限控制(包括数据库和运用系统)、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

未实行信息系统授权分级管理减0.2分。

三、医疗技术临床应用管理

标准序号

评审要点

评分方法

(四十八)医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则(2分)。

【标准概述】医院依靠医疗技术开展医疗服务,技术能力应包括医务人员的诊疗技术、设备设施、医疗环境等,医疗技术能力可满足日常医疗服务的需要,对医疗技术的临床应用有定期的评估,评估内容包括科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理等。

48.1

技术能力包括对医务人员的技能要求、相应的药品、设备设施功能要求、开展该项技术的环境要求。

相关要求缺一项减0.2分。

48.2

定期评估各项医疗技术临床应用,评估内容包括但不限于医疗技术的科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理。

查阅医院相关资料。

1.无定期总结分析减1分。

2.总结分析不完善减0.2分。

48.3

有常见医疗技术临床应用的获得性指标统计和分析。

1.无相关指标统计分析减0.5分。

2.统计分析不完善减0.2分。

(四十九)医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求(2分)。

【标准概述】医疗技术临床应用管理组织是《医疗技术临床应用管理办法》所规定设置的专门组织,需明确职责、建立工作制度和承担医院医疗技术临床应用的全面管理。

49.1

建立医疗技术临床应用管理委员会,有明确的职责,人员组成符合《医疗技术临床应用管理办法》要求,委员会负责人应为医疗机构主要负责人。

1.无组织不得分。

2.委员会负责人非医疗机构主要负责人减0.2分。

49.2

委员会包括医务、质控、药学、护理、院感、设备等部门负责人和具有高级职称的临床、管理、伦理相关人员组成。

不符合要求减0.2分。

49.3

明确医务部门负责日常管理工作。

不符合要求减0.2分。

49.4

制定医疗技术临床应用管理委员会的工作制度、年度工作计划,有工作记录,可追溯。

1.未建立工作制度不得分。

2.无年度工作计划减0.5分。

3.工作记录不完善减0.2分。

4.不可追溯减0.3分。

49.5

建立本机构医疗技术临床应用管理制度体系,包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、论证制度、评估制度等。

1.未建立管理制度减0.5分。

2.管理体系不完善减0.2分。

49.6

建立医疗技术临床应用沟通协作机制,有效开展工作。

查阅工作记录。

1.无相关记录减0.5分。

2.记录不完善减0.2分。

(五十)医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系,并遵守相关技术临床应用管理规范(2分)。

【标准概述】医疗机构应按诊疗科目配备合格有资质的人员、适宜的设备设施和环境要求,遵守相关技术临床应用的管理规范,依法开展医疗技术临床应用,并建立质量控制体系对医疗技术临床应用开展进行监测。

50.1

医疗技术临床应用需符合医疗机构执业许可证相关诊疗科目。

查看技术目录和医院诊疗执业许可证,若存在超诊疗科目开展医疗技术不得分。

50.2

对医疗技术临床应用应有相对应的人员资质、设备设施和环境等要求。

1.无相关要求减0.5分。

2.不完善减0.2分。

50.3

建立符合医疗机构实际的技术操作规范。

1.无操作规范减0.5分。

2.不完善减0.2分。

50.4

建立医疗技术临床应用的质量控制指标。

1.无质控指标减0.5分。

2.不完善减0.2分。

50.5

定期对技术开展实施监控、总结分析并持续改进。

1.查阅工作记录,未开展相关监控工作减0.5分。

2.无总结分析减0.5分。

3.总结分析不完善减0.2分。

(五十一)医院开展限制类医疗技术,应当按照《医疗技术临床应用管理办法》履行自我评估和备案程序(2分)。

【标准概述】国家对限制类技术实施备案管理,医院开展限制类技术应承担主体责任。在开展限制类技术前进行自我评估,评估内容包括按法规规范对医院资质、实施人员、技术管理、设备设施和环境等方面的基本要求进行自我评估,在开展首例后,及时向卫生健康行政部门完成备案。

51.1

医疗机构建立限制类医疗技术目录和管理机制,对限制类医疗技术实施重点管理。

1.无目录和机制不得分。

2.不完善减0.5分。

51.2

建立限制类医疗技术临床应用管理规范,对人员授权、设备设施、环境条件等进行明确界定。

1.无管理规范减0.5分。

2.不完善减0.3分。

51.3

建立相关流程,对限制类医疗技术按照管理办法履行自我评估和备案程序,及时增加诊疗科目。

1.无流程,无自我评估及备案减0.5分。

2.不完善减0.3分。

51.4

定期对限制类医疗技术质量进行统计分析,持续改进。

1.未统计分析减0.5分。

2.不完善减0.3分。

(五十二)未经伦理委员会审查通过的医疗技术,特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技术,不得应用于临床(2分)。

【标准概述】伦理审查是保护患者权利的必要手段,医院建立伦理委员会,明确工作职责,建立相关工作制度,对所有医疗技术的开展通过伦理审查。

52.1

医院建立伦理委员会,符合国家相关规定,建立工作职责、工作制度。

1.无伦理委员会不得分。

2.委员会开展工作有缺陷减0.5分。

52.2

医院对需经伦理审核的医疗技术进行明确界定,并建立相应审批流程。

1.无界定减0.5分。

2.无流程减0.5分。

3.不完善减0.3分。

4.查阅伦理委员会记录。未对限制类技术和重大伦理风险技术实施伦理审查,发现1例减0.2分。

(五十三)制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整,对目录内的手术进行分级管理(2分)。(执业许可证无外科、介入等手术类诊疗科目的专科医院可选)

【标准概述】建立医疗技术临床应用管理目录是医院开展医疗技术临床应用的前提,目录应定期动态调整,有相关制度和标准,并对目录内的手术进行分级管理。

53.1

医院建立医疗技术目录,技术目录包括开展该项技术所需的技术能力要求,并定期调整目录。

1.无目录不得分。

2.未动态调整减0.5分。

53.2

建立纳入和剔除医疗技术目录的流程和标准。

1.无流程和标准减0.5分。

2.不完善减0.3分。

53.3

医院有手术分级目录,并定期调整。

1.无目录减1分。

2.未动态调整减0.5分。

53.4

手术分级有标准符合国家相关要求。

1.无标准减0.5分。

2.不符合国家要求减0.5分。

(五十四)建立医师手术授权与动态管理制度,根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况,授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限(2分)。(执业许可证无外科、介入等手术类诊疗科目的专科医院可选)

【标准概述】手术是重点管理的医疗技术,根据不同的手术难度、医师的手术能力和既往手术效果对所有手术医师进行手术授权,并根据手术效果与参加培训等情况定期调整,手术授权应具体到个人,具体到术式。

54.1

医院建立医师手术授权与动态管理制度。

1.未建立制度不得分。

2.制度不完善减0.3分。

54.2

明确手术授权与动态调整标准及流程。

1.无标准及流程减0.5分。

2.不完善减0.3分。

54.3

有明确的手术授权依据,与医师专业能力、临床实践、手术质量安全和培训有关。

查阅5-10名医师手术授权档案,授权不规范1例减0.2分。

54.4

医院建立医师手术质量安全数据库,为手术授权提供参考。

1.医院未建立手术质量安全数据库减0.5分。

2.不完善减0.3分。

54.5

手术分级授权得到落实。

查看5-10台手术排程情况,主刀医师是否具备授权相应手术级别,不符合1例减0.2分。

(五十五)医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术,并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案,纳入个人专业技术档案管理(2分)。

【标准概述】医院应正确评估医务人员的专业能力,以适当的方式明示每一位医务人员的医疗技术实施范围,建立医务人员医疗技术临床应用管理档案,作为其专业技术档案的一部分。

55.1

医院建立医务人员技术能力评价机制。评价内容有明确要求包括:门急诊、住院服务量,手术工作量,医疗技术及新技术开展情况,医疗质量情况,医疗技术差错事故、医疗技术培训考核等。

1.查阅工作记录,无评价不得分。

2.评价不完善减0.5分。

55.2

医务人员建立医疗技术临床应用管理档案,纳入个人专业技术档案管理。

1.未建立档案减1分。

2.档案不完善减0.5分。

(五十六)建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效,但属本院首次应用的医疗技术,应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查(2分)。

【标准概述】医疗技术的实施需要进行相应的技术能力和安全保障能力论证,对已证明安全有效的本院首次应用医疗技术,应当通过已建立的医疗技术临床应用论证制度与论证机制,对其进行伦理审查。

56.1

医院建立医疗技术临床应用论证制度和工作流程。

1.未建立制度与流程不得分。

2.流程不完善减0.5分。

56.2

对新技术临床应用开展能力论证。

查阅医院3-5项新技术档案。

1.未开展论证减1分。

2.不完善1例减0.2分。

56.3

对新技术临床应用开展伦理审查。

查阅医院3-5项新技术档案。

1.未开展审查减1分。

2.不完善1例减0.2分。

(五十七)建立医疗技术临床应用评估制度,对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估,并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求(2分)。

【标准概述】开展医疗技术临床应用评估,是保证医疗技术安全、有效、经济和符合伦理的重要手段,对限制类技术开展重点评估,评估内容包括:接受该项医疗技术的患者评估(适应症和禁忌症、临床应用效果和患者生存质量、不良反应、死亡、医疗事故)、环境、设备设施、辅助条件、实施该项医疗技术的医务人员以及病历书写质量等评估。评估结果用于及时调整医疗技术临床应用管理目录,医师的相关权限,有停用医疗技术临床应用工作机制。

57.1

医院建立医疗技术临床应用评估制度和流程。

1.未建立制度与流程不得分。

2.流程不完善减0.5分。

57.2

对评估内容有明确要求,包括:接受该项医疗技术的患者评估(适应症和禁忌症、临床应用效果和患者生存质量、不良反应、死亡、医疗事故)、环境评估、设备设施和辅助条件等评估,实施该项医疗技术的医务人员评估和病历书写质量等评估。

1.查阅相关资料,无评估不得分。

2.评估不完善一项减0.2分。

57.3

对限制类技术质量安全和技术保证能力定期进行评估。

1.查阅限制类技术3-5项,未定期按国家质控标准开展评估不得分。

2.评价不完善,一项减0.2分。

57.4

根据评估结果调整医疗技术临床应用管理目录、医师权限和管理要求。

未根据评估结果调整相关管理项目,一项减0.5分。

(五十八)建立医疗技术临床应用质量控制制度,以限制类技术为重点,制定本院医疗技术质量控制指标,加强信息收集、分析与反馈,持续改进技术临床应用质量(2分)。

【标准概述】医院建立医疗技术临床应用全覆盖的信息化管理平台,制定医疗技术临床应用质量控制指标,以限制类医疗技术作为重点,建立信息采集、分析和反馈持续改进的机制。

58.1

医院建立医疗技术临床应用质量控制制度及工作流程。

1.未建立制度与流程不得分。

2.流程不完善减0.5分。

58.2

参照国家要求制定符合本院实际的限制类医疗技术质量控制指标。

1.未建立质量控制指标减0.5分。

2.指标不完善减0.2分。

58.3

定期对技术开展质控。

1.查阅限制类技术档案3-5例,无质控管理减0.5分。

2.质控不完善一项减0.2分。

58.4

对技术临床应用存在的问题进行收集、分析、反馈及改进。

无案例证实技术质量持续改进减0.5分。

(五十九)建立医疗技术临床应用规范化培训制度。重视医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培养(2分)。

【标准概述】医疗技术临床应用的规范化培训,是保障医疗技术质量的首要内容。医院应建立医疗技术临床应用规范化培训机制,制定相关培训内容、要求和培训过程,并将培训结果作为医务人员授权的考核依据。同时,也应重视医疗技术临床应用管理人才队伍的建设,对管理人员建立培养、培训和考核机制。

59.1

医院建立医疗技术临床应用规范化培训制度。

1.未建立制度不得分。

2.制度不完善减0.5分。

59.2

建立培训机制并持续完善。

1.查阅培训计划、培训方案、培训资料、培训考核等情况,无相关资料不得分。

2.资料不完善缺一项减0.5分。

59.3

培训结果应用于技术授权。

1.培训结果未用于技术授权减1分。

2.资料不完善减0.5分。

59.4

技术管理人员定期开展培训。

1.未定期开展培训减0.5分。

2.资料不完善减0.5分。

(六十)医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况应当纳入医院院务公开范围,接受社会监督(2分)。

【标准概述】院务公开作为医院管理的公众监督手段,医疗技术开展情况应当进行社会公开,将限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况纳入医院院务公开范围,接受社会监督。

60.1

医院建立技术、手术目录院务公开机制。

1.无目录不得分。

2.目录不完善减0.5分。

60.2

限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况向社会公开。

未公开减0.5分。

60.3

公开目录进行动态调整。

未动态调整减0.5分。

60.4

患者知晓医院技术公开情况。

访谈1-3名手术患者或家属,不知晓公开情况,每1例减0.1分。

(六十一)医院按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用,并按规定履行报告程序(2分)。

【标准概述】对医疗技术临床应用开展定期评估,根据国家和省级卫生健康行政部门要求,不定期评估医疗技术临床应用的质量与安全情况,建立临床停用标准和流程,停用医疗技术应向卫生健康行政部门履行报告和备案程序。

61.1

医院建立医疗技术临床停止标准、流程和报告程序,定期对医疗技术临床应用进行评估。

1.无停用标准、流程或报告程序不得分。

2.程序与流程不完善减0.5分。

3.未评估减1分。

61.2

停用的医疗技术,属于限制类技术的,上报登记注册卫生健康行政部门,主动要求撤销备案,并向社会公示。

1.查阅资料,已停用的限制类技术未及时报告的1例减0.2分。

2.未向社会公示的1例减0.2分。

(六十二)医院按照要求,及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息(2分)。

【标准概述】限制类技术是国家医疗技术临床应用管理的重点内容,及时、准确、完整上报相关数据便于国家做好医疗技术临床应用评估,也作为医院规范开展工作的实证依据。

62.1

医院建立限制类技术临床应用信息报送程序。

1.未建立报送程序不得分。

2.程序不完善减0.5分。

62.2

对限制类技术临床应用情况进行统计分析。

1.未定期进行统计分析减1分。

2.资料不完善减0.5分。

62.3

落实限制类技术逐例报送。

查阅技术报告和国家平台反馈信息,漏报1例减0.1分。

62.4

对报送数据实施质控,保证数据的真实可靠。

1.无质控措施减0.5分。

2.数据失实减0.3分。

(六十三)医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的,应当达到国家和省级卫生健康行政部门规定的条件,制定培训方案并向社会公开,同时履行备案程序(2分)。(未承担限制类技术临床应用规范化培训工作的医院可选)

【标准概述】限制类技术临床应用必须经过规范化培训,规范培训是保证医院限制类技术规范开展的前提,医院开展限制类医疗技术培训应符合国家和省级卫生健康行政部门规定的条件,具备相应的师资、资源和设备设施,制定培训方案并向社会公开,同时履行备案程序。

63.1

医院开展限制类技术临床应用规范化培训工作,并取得相应资质。

未取得资质不得分。

63.2

培训工作前已履行相关备案程序。

未备案减1分。

63.3

培训软硬件条件、自我评估材料,限制类技术临床应用质量安全状况符合卫生健康行政部门要求。

条件不符合,每项减0.2分。

63.4

有培训方案并向社会公开。

1.无培训方案减0.3分。

2.未公开减0.3分。

(六十四)医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的,应当建立培训规章制度及流程,明确岗位职责和管理要求,加强学员管理,建立学员培训档案,按照培训方案和计划开展培训工作,保障培训质量(2分)。

【标准概述】医院建立限制类医疗技术规范化培训的机制,明确相关的职责制度并落实,学员管理到位,按照培训方案和计划开展培训,培训质量有监测、分析和持续改进,确保达到培训目标。

64.1

建立培训制度和流程。

1.未建立制度不得分。

2.未建立流程减0.5分。

3.流程不完善减0.3分

64.2

明确岗位职责。

1.无岗位职责减0.5分。

2.职责不完善减0.3分。

64.3

建立学员管理方案。

1.无方案减0.5分。

2.方案不完善减0.3分。

64.4

建立培训方案、考核指标和计划并遵照实施。

1.培训方案、考核指标和计划缺一项减0.5分。

2.资料不完善减0.3分。

64.5

对培训质量进行考核,包括过程管理和终末考核。

1.未进行过程管理减0.3分。

2.未实施终末考评减0.3分。

64.6

对培训结果进行总结分析,并有改进措施。

1.无总结分析与改进措施减0.5分。

2.资料不完善减0.3分。

四、医疗安全风险防范

标准序号

评审要点

评分方法

(六十五)以减少诊疗活动对患者的伤害为目标,建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制(2分)。

【标准概述】不良事件管理是医疗安全的核心内容,建立医院医疗质量(安全)不良事件管理机制,包括信息采集、记录、报告、分析,激励和持续改进机制,定期总结分析不良安全事件,明确管理缺陷,实施问题改进。

65.1

建立医疗质量(安全)不良事件管理制度,明确责任分工。

1.未建立制度不得分。

2.分工不明确减0.5分。

65.2

建立不良事件采集、记录、报告及处置机制及流程。

1.无机制及流程减0.5分。

2.不完善减0.3分。

65.3

有鼓励主动上报的激励机制。

1.无激励机制减0.5分。

2.不完善减0.3分。

65.4

对医疗质量(安全)不良事件定期总结、分析(院科两级)和反馈。

1.无总结分析减0.5分。

2.资料不完善减0.3分。

65.5

建立改进机制。

无案例证实通过不良事件分析持续改进减0.5分。

(六十六)落实《医疗纠纷预防和处理条例》,加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况,及时消除隐患(2分)。

【标准概述】及时发现和控制医疗风险是保障医疗安全的重要环节,医院应建立医疗风险防范机制,成立医疗风险防范和管控组织、制定相应管理制度与医疗风险管理方案,及时识别医疗风险,开展医疗风险评估和控制,确保患者安全。

66.1

有医疗风险防范和管控组织,明确其管理职责。

1.无风险防范和管控组织不得分。

2.管理职责不明确减0.5分。

66.2

制定相应管理制度与医疗风险管理方案,方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和防控等内容。

1.未建立管理制度或管理方案不得分。

2.方案不完善减0.2分。

66.3

明确责任分工,定期对医疗风险情况进行检查、分析、总结和反馈。

1.无总结分析减1分。

2.资料不完善减0.2分。

66.4

对风险问题采取措施降低风险。

无案例证实取得效果减0.5分。

66.5

开展《医疗纠纷预防和处理条例》及医疗风险管控相关培训。

1.抽查培训记录,无培训减1分。

2.记录不完善减0.2分。

3.培训未全覆盖减0.2分。

(六十七)建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进(2分)。

【标准概述】医患有效沟通是改善医疗服务、落实患者安全目标的重要手段,顺畅的沟通渠道和“以人为本”的医患交流能够使患者获得全面、客观的医疗服务信息,改善患者就医体验,“首诉负责制”有助于改善患者负面感受,医疗机构应建立投诉汇总、分析和反馈机制,并借此持续改进医疗质量管理。

67.1

设立或指定专门部门统一接受、处理患者投诉,及时处理并答复投诉人。

67.1.1

有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

1.未建立相关制度不得分。

2.无流程减0.5分。

3.流程不完善减0.3分。

67.1.2

有专门部门统一受理、处理投诉,有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

1.无专门部门减0.5分。

2.无处理时限减0.3分。

67.1.3

实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有投诉协调处置机制。

1.职责不明确减0.5分。

2.无协调处置机制减0.3分。

67.2

建立患者投诉渠道,健全投诉档案,规范投诉处理程序,持续改进医疗服务。

67.2.1

向社会公开投诉渠道,方便患者投诉,并健全投诉档案。

1.未公开减0.5分。

2.无渠道减0.5分。

3.投诉渠道不清晰、单一减0.3分。

4.未建立投诉档案减0.3分。

67.2.2

定期对投诉情况进行统计、分析和反馈。

1.未总结分析减0.5分。

2.资料不完善减0.3分。

67.2.3

针对投诉主要问题有改进措施,并取得改进效果。

无案例证实改进效果减0.5分。

(六十八)建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度,定期评估相关事件并及时反馈临床,按照国家有关规定向相关部门报告(2.5分)。
【标准概述】医疗机构应建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度,定期评估相关事件并及时反馈临床,按照国家有关规定向相关部门报告。

68.1

有药物不良反应、药品损害事件报告制度和处置流程。

1.未建立药物不良反应、药品损害事件报告制度不得分。
2.无药品不良反应、药品损害事件处置流程减0.2分。

68.2

有医疗器械使用安全监测和安全事件报告相关制度与流程,并落实。

1.未建立医疗器械使用安全监测和安全事件报告相关制度不得分。

2.无流程减0.1分。
3.未按制度或流程的要求执行的减0.1分。

68.3

定期评估相关事件并及时反馈临床。

1.未定期评估相关事件不得分。
2.未将不良事件及时反馈临床减0.1分。

68.4

药物不良反应、药品损害事件按照国家有关规定向相关部门报告。

未按照规定向相关部门报告药物不良反应、药品损害事件的,每一项减0.1分。

68.5

制定药品(含医院制剂)召回管理制度;召回药品,妥善保存,保留原始记录。

1.未建立召回药品(含医院制剂)管理制度不得分。
2.召回药品未按要求管理减0.2分。

68.6

有针对患者用药召回的处置预案与流程。

1.无针对患者用药召回的处置预案的减0.1分。
2.无针对患者用药召回的处置流程的减0.1分。

68.7

主管部门对药品召回管理工作有检查与监管。持续改进有成效,药品召回管理规范。

1.主管部门对药品召回管理工作未开展检查与监管减0.2分。
2.药品召回管理不规范减0.2分。

68.8

有配置质量问题和严重不良反应报告相关规定,药学部对临床出现的输液质量问题和患者应用输液后的严重不良反应有分析报告。

1.未按规定报告药品配置质量问题和严重不良反应不得分。
2.临床出现的输液质量问题和患者应用输液后的严重不良反应无分析报告减0.05分。

(六十九)有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训(2分)。

【标准概述】深静脉血栓(VTE)是危及患者生命的临床症候群,建立深静脉血栓防控机制是围术期质量安全管理的重要内容,医院应围绕VTE评估、识别、预防、诊断和处置建立工作机制有效开展防控,使医疗机构成为深静脉血栓防治的安全地带。

69.1

医院建立VTE防控管理机制,有院科两级相关防控管理组织。

1.无管理机制不得分。

2.无院科两级防控管理减0.5分。

3.不完善减0.3分。

69.2

建立VTE防控管理相关制度和流程,明确人员职责。

1.未建立制度不得分。

2.无工作流程减0.5分。

3.职责不明确减0.3分。

69.3

建立VTE中高危患者及时进行评估、识别、预防和诊治流程(门诊、住院)。

1.抽查5-10份病历,开展VTE风险评估、识别、预防和诊治不完善1例减0.1分。

2.未开设VTE门诊减0.3分。

3.无VTE多学科会诊机制减0.3分。

4.无VTE抢救绿色通道减0.3分。

69.4

开展VTE防控相关培训,员工知晓。

1.抽查培训记录,无培训减1分。

2.记录不完善减0.3分。

3.培训未全覆盖减0.3分。

4.抽问1-3名员工,是否知晓相关内容,每1例知晓内容低于50%减0.2分,知晓内容低于75%减0.1分。

(七十)关注院内安全,有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制,保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务(2分)。

【标准概述】心跳骤停、昏迷和跌倒等高风险事件是医院内危及患者生命的重要因素,建立应急救治机制是保障患者安全的重要手段,医疗机构应当围绕高风险意外事件完善应急措施和救护机制,构建全院范围内紧急救治和生命支持服务体系。

70.1

医院有院内高风险意外事件的防控机制,包括但不限于心跳骤停、昏迷、跌倒等。

1.无机制不得分。

2.机制不完善减0.5分。

70.2

有心跳骤停、昏迷和跌倒等高风险意外事件的处置流程。

1.无流程减0.5分。

2.流程不完善减0.3分。

70.3

医院有相关资源调配机制满足高风险意外事件的院内紧急救治和生命支持服务要求。

1.无机制减0.5分。

2.机制不完善减0.3分。

70.4

有生命支持类设备的全部布置和紧急调配措施。

1.设备未布置到位减0.3分。

2.无措施减0.3分。

3.措施不完善减0.2分。

70.5

医院定期开展高风险意外事件的应急演练,确保员工掌握处置要求。

1.无演练记录减0.5分。

2.记录无总结分析及改进措施减0.3分。

3.抽问1-3名员工,未掌握处置要求1例减0.1分。

(七十一)关注分娩安全,有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程(2分)。(执业许可证诊疗科目无产科的综合、专科医院可选)

【标准概述】分娩安全是孕产妇健康管理的重要内容,医院应按照国家卫生健康委《分娩镇痛技术操作规范》和《分娩镇痛技术管理规范》落实相关措施,鼓励无痛分娩或控制分娩疼痛,科学分娩减少分娩损伤。

71.1

根据行业规范,医院制定保障分娩安全相关制度。

1.未建立制度不得分。

2.制度不完善减0.5分。

71.2

医院建立无痛分娩规范和控制分娩损伤规范和流程。

1.无规范和流程减0.5分。

2.不完善减0.3分。

71.3

针对常见分娩损伤的因素,开展持续改进,减少分娩损伤。

无持续改进措施减0.5分。

五、诊疗质量保障与持续改进

标准序号

评审要点

评分方法

(七十二)门、急诊(含发热、肠道门诊,下同)布局符合相关规定,能满足临床管理工作。建立门、急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施(2分)。

【标准概述】门、急诊布局流程符合医院感染管理相关规定,能满足临床管理工作;建立门、急诊医院感染管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。

72.1

门、急诊布局流程符合医院感染管理相关规定,能满足临床管理工作,医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

1.门、急诊设置不满足患者就诊需求减0.1分。

2.不符合感控要求减0.2分。

72.2

成立门、急诊医院感染管理小组,全面负责门急诊的医院感染管理工作,明确小组及其人员的职责并落实。

1.未成立医院感染管理小组减0.1分。

2.职责未落实减0.1分。

72.3

依据医院感染特点结合门急、诊工作实际,制定门、急诊医院感染管理相关计划、制度以及流程,制定门、急诊工作应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等内容。

1.未建立感控制度不得分。

2.无流程减0.2分。

3.未按要求制定应急预案减0.2分。

72.4

有门、急诊突发事件预警系统,有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

1.无门急诊突发事件预警系统减0.1分。

2.无确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施减0.1分。

3.现场抽问1-3名工作人员是否知晓相关内容。每1例知晓内容低于50%减0.1分,知晓内容低于75%减0.05分。

72.5

有案例证实在启动应急预案后,相关部门能积极响应。有应急事件分析评价,持续改进应急管理。

1.无案例证实减0.2分。

2.无应急事件分析评价、持续改进记录减0.1分。

72.6

组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训,对患者及陪同人员开展感控相关宣传教育并做好相关记录。

1.未开展工作人员培训减0.1分。

2.未对患者及陪同人员开展感控相关宣传教育减0.1分。

3.培训记录或资料不全减0.1分。

72.7

接受医院感染管理部门的监督、检查与指导,落实医院感染管理相关改进措施,评价改进效果,做好相应记录。

1.不配合整改减0.1分。

2.无相关持续质量改进记录减0.1分。

(七十三)加强门、急诊专业人员和技术力量配备,根据门、急诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源,做好资源调配。对门、急诊医务人员开展技术和技能专业培训(2分)。

【标准概述】门、急诊是医院的窗口,专业人员是保证门、急诊医疗服务质量的重要前提,医疗机构应根据《急诊科建设与管理指南(试行)》要求,配备符合要求的门、急诊医务人员,并根据就诊患者流量和突发事件调配医疗资源。对门、急诊人员建立技术和技能专业培训机制,持续提升其服务能力和技术水平。

73.1

门、急诊人员配置满足实际工作需要及行业规范。

查阅门急诊人员配置,不达标分别减0.5分。