成都市诊所备案信息表（试行）

设置单位（人）    （1）个人举办£    （2）法人举办£ （3）其他组织举办£  （4）其他£             

个人举办

填写

姓名

性别

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

执业类别                                                     

执业范围 

执业年限                                       

最高职称

联系方式

法人举办

填写

名称

社会统一信用代码

法定代表人

法定代表人身份证号码

联系方式

其他组织举办填写

名称

社会统一信用代码

其他组织代表人

其他组织代表人身份证号码

联系方式

其他(个人、法人、其他组织举办不填写此项)

（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页）

开办诊所的医生拟执业方式

（1）全职£  （2）兼职£，主要执业医疗机构名称            （如兼职请另附与主执业医疗机构签订的协议，协议要求：按照多点执业有关要求，与主要执业医疗机构通过签订协议等形式明确双方的责任、权利和义务，对其在主要执业医疗机构的工作时间、任务量、服务质量和薪酬绩效分配等提出具体要求，确保兼职开办诊所的医师能够完成主要执业医疗机构的工作）   

诊所地址：

诊所建筑面积：              平方米

诊所统一社会信用代码：

经营性质  （1）非营利性£  （2）营利性 £

所有制形式 （1）全民£ （2）集体£ （3）私人£ （5）股份制£（6）股份合作制£ （7）其他£   

诊疗科目

1、普通诊所：（1）全科医疗科£（2）内科£（3）外科£（4）儿科£（5）妇科£（6）眼科£（7）耳鼻咽喉£（8）皮肤科£

2、口腔诊所：口腔科（01牙体牙髓病专业£ 02牙周病专业£  03口腔粘膜病专业£ 04儿童口腔专业£ 05口腔颌面外科专业£ 06口腔修复专业£ 07口腔正畸专业£ 08口腔种植专业£ 09口腔麻醉专业£ 10口腔颌面医学影像专业£11口腔病理专业£ 12预防口腔专业£13其他£）                   

3、医疗美容诊所：医疗美容科（01美容外科£ 02美容皮肤科£ 03美容牙科£ 04美容中医科£）

4、中医（综合）诊所：中医科£

5、中西医结合诊所：中西医结合科£

6、民族医诊所：民族医学科（01维吾尔医学£ 02藏医学£ 03蒙医学£ 04彝医学£ 05傣医学£）

7、其他                                       

医技科室

病  理  科：（1）自设£ （2）委托£      医学检验科：（1）自设£ （2）委托£

医学影像科：（1）自设£ （2）委托£      消毒供应室：（1）自设£ （2）委托£   

牙椅数    （  ）台

医疗废物处置方式：设医疗废物专用暂时储存柜（箱）£ 与医疗废物处置合法机构（拟）签订服务协议£

医疗污水处置方式：保证经医疗污水处理设备处理消毒后达到国家排放标准进行排放£

诊所人员配备情况

职工人数：

卫技人员数：

法

定

代

表

人

姓名           

主

要

负

责

人

姓名                联系电话

性别     

身份证号             

身份证号

执业证书编码

联系电话

执业范围              执业类别

工作年限              技术职称         

其他医师（可附页）

姓名

身份证号码

执业类别

执业范围

执业证书编码

技术职称

工作年限

医技人员（可附页）

姓名

身份证号码

专业

执业证书编码

技术职称

护理人员（可附页）

姓名

身份证号码

执业证书编码

技术职称

信息系统建设情况

承建公司

自建£  其他£                      （承建公司名称）

接入医疗服务监管信息系统£

包含信息

患者基本信息£  就诊记录（含挂号、诊断等）£  处方信息£  费用信息£

结算支付方式£  检查检验£    其他                   

申请诊所备案提交的文件、证件（提交的请划√）

（    ）1.诊所备案信息表；

（    ）2.诊所房屋平面布局图；

（    ）3.诊所用房产权证明或使用证明；

（    ）4.举办人个人身份证明、医师资格证及执业证、职称证；法人或其他组织的资质证明、法定代表人或者其他组织的代表人身份证明；

（    ）5.诊所卫生技术人员有效身份证明、执业资格证件、职称证书；

（    ）6.诊所管理规章制度；

（    ）7.诊所仪器设备清单；

（    ）8.诊所建立信息系统并接入医疗服务监管信息系统的证明材料；

（    ）9.医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明；

（    ）10.连锁化、集团化诊所一体化管理规范；

（    ）11.委托办理授权委托书，委托代理人身份证原件及复印件。

诊所举办人承诺

本举办人承诺：

一、本举办人不存在《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定的以下情形：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（四）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（五）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人；

（六）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形；

同时，本举办人承诺不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)项所列情形之一者担任诊所的法定代表人或者主要负责人。

二、本举办人了解并掌握开办诊所的相关法律、法规、规章和规范性文件，熟知诊所基本标准及要求。

三、按照有关法律法规的规定，及时办理消防、环保等相关审批手续。

四、如实提供有关备案材料和反映真实情况，并对提供的备案材料内容的真实性负责。

举办人签名（盖章）：                         

                                              年      月    日

备案机关意见

备案机关盖章：                审核人签字：

                                            年    月  日

备注：

1.请根据实际情况认真填写，表格内有选填项的，在选填后的“□”中打“√”。

2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政许可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。

3.本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的诊所审批主管部门存档，一份由区（市）县卫生健康行政主管部门存档。

4连锁化、集团化诊所各个执业地点均须填写《诊所备案信息表》。